痙攣的外科處理主要針對四個(gè)不同水平的解剖位置：大腦、肌肉、周?chē)窠?jīng)和脊髓。針對大腦為治療目標的神經(jīng)外科主要是采用外科手段于蒼白球、腹丘腦核或小腦部位。目前對痙攣的治療成效甚微。腦起搏器也試用于大腦部位，但對痙攣的療效不確定。肌肉骨骼的手術(shù)方式在治療痙攣引起的攣縮方面扮演重要的角色，對于痙攣的解除意義不大。周?chē)窠?jīng)切斷術(shù)也被試用于痙攣的治療，但治療效果并不令人鼓舞且副作用比較嚴重。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selectivePosteriorrhizotomy，SPR)是將L2-S2的神經(jīng)后根在術(shù)中暴露并采用電刺激儀來(lái)檢測，對顯示為異常刺激反應的后根神經(jīng)束予以切斷的外科手術(shù)治療。目前得到較廣泛的應用，并被認為是一種有效作用于中樞神經(jīng)系統的治療方法。

 

　　SPR又稱(chēng)功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)(SelectivePosteriorRhizotomy)，簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，SPR就是通過(guò)對脊髓神經(jīng)后根的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。

 

　　在中國腦牲癱瘓康復指南(2015年版)中指出SPR可有效減輕中度到重度痙攣型腦癱的痙攣程度，改善功能，提高步行能力，對腦癱身體結構和功能領(lǐng)域有積極的長(cháng)期影響（推薦強度A級）。SPR手術(shù)的療效已得到了國內外的公認。

 

 

　　選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的機理在于反射弧、肌肉和上運動(dòng)神經(jīng)元抑制信號喪失之間的復雜關(guān)系，上運動(dòng)神經(jīng)元抑制信號喪失為大腦損傷導致。在被動(dòng)牽伸的過(guò)程中，肌纖維中的肌梭通過(guò)神經(jīng)后根傳導沖動(dòng)到脊髓，傳人纖維為Ⅰa，這些沖動(dòng)引起a運動(dòng)神經(jīng)元興奮，導致受牽張的肌肉收縮，通過(guò)復雜的脊內連接，拮抗肌出現松弛。在許多引起痙攣的因素中，如腦癱，實(shí)際上存在一種往復性興奮導致協(xié)同收縮現象出現。

 

　　SPR術(shù)選擇性部分切斷來(lái)自肌梭的Ⅰa類(lèi)纖維，部分阻斷γ-環(huán)路，在不影響感覺(jué)和運動(dòng)的前提下，解除痙攣，經(jīng)過(guò)康復訓練進(jìn)一步功能完善。

 

 

　　后根切斷的適應癥尚未完全統一，適應癥包括：

 

　　⑴痙攣型腦癱，有痙攣表現、輕微或無(wú)手足徐動(dòng)癥表現及輕微的固定攣縮。

 

　　⑵具有一定的肌力，良好的軀干控制能力和良好的運動(dòng)控制

 

　　⑶較敏捷的移動(dòng)能力。

 

　　⑷患兒智力較好，能配合治療及家庭關(guān)注度高。

 

　　禁忌癥

　　⑴抗重力肌無(wú)力，神經(jīng)切斷術(shù)后和過(guò)度肌腱延長(cháng)術(shù)后。

 

　　⑵軀干無(wú)力和低張力，下肢肌無(wú)力和偏癱型引起的單肢乏力。

 

　　⑶其他相對禁忌癥包括肌強直、張力障礙、手足徐動(dòng)癥、共濟失調、肌腱明顯固定攣縮、固定脊柱畸形或脊柱融合術(shù)后。

 

　　并發(fā)癥

 

　　選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)仍可能出現一些并發(fā)癥，例如：

 

　　⑴足和腿的輕觸覺(jué)過(guò)敏、肌攣、弓背姿勢、足和踝的過(guò)度旋前、下肢肌力暫時(shí)性下降、軀干無(wú)力或失衡。

 

　　⑵直腸或(和)膀胱功能紊亂、尿失禁、尿潴留、喉頭水腫。

 

　　盡管不能排除出現上述問(wèn)題，但脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的療效還是令人鼓舞的。

 

　　SPR結合康復治療

 

　　SPR手術(shù)的康復評定

 

　　⑴診斷腦癱的必備條件和參考條件；

 

　　⑵身體狀況的評定；

 

　　⑶關(guān)節活動(dòng)度評定；

 

　　⑷肌張力評定（CSI痙攣指數）；

 

　　⑸肌力評定；

 

　　⑹姿勢與運動(dòng)發(fā)育評定；

 

　　⑺反射發(fā)育評定；

 

　　⑻感知認知評定；

 

　　⑼三維步態(tài)分析；

 

　　注：在評估腦癱患兒是否采用手術(shù)治療時(shí)，由外科醫生、兒科醫生和康復治療師對患兒進(jìn)行整體評估至關(guān)重要；

 

　　術(shù)前康復

 

　　術(shù)前住院康復期

 

　　目標

 

　　主要是提高患兒的總體條件，為手術(shù)做好準備。

 

　　治療措施

 

　　⑴提高其肌肉耐受力，增加柔韌性，提高其軀干、腹部和下肢的肌力，同時(shí)訓練正確的呼吸技巧。

 

　　⑵重點(diǎn)是訓練核心肌群，提高軀干伸肌以及下腹肌的肌力，為術(shù)后康復做準備。

 

　　⑶術(shù)前計劃要重視對患者家屬的教育，指導患兒及其護理者明確術(shù)后脊柱的注意事項。

 

　　注意事項

 

　　⑴胸腰段與腰段脊柱不能強力屈曲和旋轉，不能提過(guò)重物體(＜3.6-4.5KG)。

 

　　⑵要指導患者離床和臥床時(shí)采取滾動(dòng)的方式，對比錯誤的方式，指導正確的坐立轉換方式；

 

　　⑶反復強調所有練習及日常活動(dòng)(ADL)中正確的下肢和機體生物力學(xué)機制。

 

　　⑷這些術(shù)后脊柱注意事項和禁忌的活動(dòng)在術(shù)后一般維持6個(gè)月。（6個(gè)月的期限具有普遍牲，但不絕對，對于不同的患兒，甚至不同的醫生之間會(huì )有輕微的差別）。

 

　　術(shù)后康復

 

　　1

 

　　術(shù)后第一階段急性/住院康復期（第1周）

 

　　目標

 

　　術(shù)后一周在臥位上進(jìn)行康復訓練，包括滾動(dòng)式翻身、提肛訓練、鼓勵咳嗽和深呼吸、主動(dòng)和被動(dòng)四肢活動(dòng)協(xié)調性及肌力訓練、原有畸形牽伸矯正等康復治療。三天后如已拔除引流管、沒(méi)有腦脊液漏等并發(fā)癥，可以在腰圍保護下短暫坐或站立。

 

　　注意事項

 

　　⑴不能進(jìn)行腰部或胸部的屈曲運動(dòng)；

 

　　⑵不能進(jìn)行腰部或胸部的旋轉活動(dòng)；

 

　　治療措施

 

　　⑴刺激呼吸量測定；

 

　　⑵幫助患者圓木樣離床；

 

　　⑶每小時(shí)進(jìn)行10次踝部和股四頭肌活動(dòng)；

 

　　⑷制定家庭訓練計劃；

 

　　2

 

　　術(shù)后第一階段門(mén)診康復期（第1-6周）

 

　　目標

 

　　⑴患兒可大致理解脊柱的注意事項、正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢；

 

　　⑵加強核心肌群力量；

 

　　⑶增強維持姿勢的力量；

 

　　⑷增強四肢力量；

 

　　⑸增強肌肉耐力；

 

　　⑹術(shù)前可以行走的可進(jìn)行短距離扶物行走；

 

　　⑺部分完成家庭治療計劃；

 

　　注意事項

 

　　⑴不能進(jìn)行腰部或胸部的屈曲運動(dòng)；

 

　　⑵不能進(jìn)行腰部或胸部的旋轉活動(dòng)；

 

　　⑶不能提過(guò)重物體(＜3.6-4.5KG)；

 

　　⑷經(jīng)醫生同意從事合適的運動(dòng)；

 

　　⑸禁止進(jìn)行負重和對抗訓練；

 

　　⑹腘繩肌牽伸訓練需經(jīng)醫生同意(練習時(shí)使腹部穩定，以減少對腰椎的牽拉)可行下肢各屈曲攣縮肌的牽伸訓練。

 

　　治療措施

 

　　⑴復習圓木樣滾動(dòng)動(dòng)作、床上移動(dòng)動(dòng)作、休息和唾眠體位；

 

　　⑵在腰圍保護下復習和強化正確的坐姿和立姿；

 

　　⑶中軸穩定訓練（sahrmann法）：利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習

 

　　⑷經(jīng)醫生同意適度訓練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉；

 

　　⑸肩胛帶的活動(dòng)—聳肩、前后旋轉活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng)；

 

　　⑹加強姿勢維持力量—利用視覺(jué)反饋練習正確坐姿和站姿；

 

　　⑺耐力/身體整體體訓練：motomed（上下肢訓練器）；

 

　　3

 

　　術(shù)后第二階段門(mén)診康復期（第6-12周）

 

　　目標

 

　　⑴患兒在進(jìn)行高級功能活動(dòng)中獨立保持正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢；

 

　　⑵加強核心肌群力量；

 

　　⑶最大強度增強維持姿勢的力量；

 

　　⑷最大強度增強上下肢的靈活性；

 

　　⑸最大強度增強下肢的力量，增強髖關(guān)節周?chē)∪毫α浚?/div>