專(zhuān)家論壇│重視神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠障礙！

　　神經(jīng)發(fā)育障礙患兒合并睡眠障礙的發(fā)生率非常高，最常見(jiàn)的睡眠障礙癥狀表現為睡眠不足、不規律睡眠模式、睡眠延遲（入睡困難）、頻繁夜醒和早醒等。也有一些睡眠障礙只在特定神經(jīng)發(fā)育障礙或綜合征中更多見(jiàn)。例如，唐氏綜合征（Downsyndrome）患兒阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）發(fā)生率較高［1］。

　　1病因學(xué)和危險因素

　　不同類(lèi)型神經(jīng)發(fā)育障礙兒童罹患睡眠障礙的風(fēng)險因素相似，包括生理-社會(huì )-心理多個(gè)層面，但也有一些神經(jīng)發(fā)育障礙因其自身特殊性而使其睡眠障礙具有一定特異性［2-3］。

　　1.1中樞神經(jīng)系統病變中樞神經(jīng)系統病變或損傷會(huì )影響睡眠-覺(jué)醒節律中樞（如下丘腦）和呼吸中樞（腦干）的腦結構，引發(fā)睡眠紊亂和睡眠呼吸障礙［4-5］。

　　1.2顱面異常多種神經(jīng)發(fā)育綜合征［如PierreRobin綜合征、軟骨發(fā)育不全和特柯二氏綜合征（Treacher-Collinssyndrome）等］均存在顱面異常，包括后鼻孔狹窄、面中份發(fā)育不全、上下頜發(fā)育不全和軟組織結構肥大等。這些顱面異常會(huì )直接導致上呼吸道阻塞，使患兒出現睡眠呼吸障礙［2］。

　　1.3神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病，如先天性肌病、肌肉萎縮癥或者其他形式的肌張力減弱，均會(huì )累及呼吸肌，引發(fā)通氣不足［6］，這一癥狀在睡眠階段會(huì )更加顯著(zhù)，使患兒出現夜間通氣不足癥狀。

　　1.4藥物使用神經(jīng)發(fā)育障礙患兒往往會(huì )使用精神類(lèi)藥物，而這些藥物常會(huì )改變患兒正常的睡眠模式，甚至誘發(fā)睡眠障礙。

　　1.5肥胖Prader-willi綜合征等一些綜合征與肥胖密切相關(guān)，而肥胖會(huì )使患兒發(fā)生睡眠呼吸暫停的風(fēng)險進(jìn)一步增加。

　　1.6癲癇前額葉和顳葉癲癇可能會(huì )干擾夜間睡眠，導致日間困倦和疲勞［7-9］。例如，LandauKleffner綜合征（又稱(chēng)伴發(fā)癲癇的獲得性失語(yǔ)綜合征）與睡眠癲癇樣活動(dòng)有關(guān)。Lennox-Gastaut綜合征患兒常在睡眠中出現強直性癲癇。另一方面，睡眠不足也會(huì )增加癲癇強度，睡眠呼吸障礙也會(huì )增加癲癇患兒的發(fā)作頻率。此外，盡管大部分抗癲癇藥物通常可改善睡眠質(zhì)量和連續性，但也有一些治療癲癇的藥物會(huì )導致失眠和日間嗜睡［9］。

　　1.7感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙在神經(jīng)發(fā)育障礙兒童中也較多見(jiàn)。視覺(jué)損害，尤其是光感缺失的患兒常會(huì )出現生物節律的異常改變（如睡眠時(shí)相提前或延遲障礙、睡眠節律失調、非24h或“自由”節律障礙等）、入睡困難、早醒和日間困倦。這可能是因為生物節律調節中樞缺少光信號的刺激，無(wú)法形成規律的24h節律。孤獨癥譜系障礙（autisticspectrumdisorder，ASD）或其他發(fā)育障礙兒童因不能對社會(huì )性和環(huán)境線(xiàn)索進(jìn)行正常反應，也容易出現節律異常［10］。另外，一些神經(jīng)發(fā)育障礙兒童有觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的過(guò)度敏感和環(huán)境刺激感受異常等（如對聲音、環(huán)境光、睡衣上的標簽或縫線(xiàn)、質(zhì)地以及寢具等過(guò)度敏感）都可能誘發(fā)入睡困難和夜醒。

　　1.8日間行為問(wèn)題兒童如果存在日間行為問(wèn)題，如攻擊、對抗和沖動(dòng)等，則在就寢時(shí)和夜間很可能會(huì )有類(lèi)似表現，導致就寢困難、睡眠延遲和長(cháng)時(shí)間夜醒等。睡眠障礙反過(guò)來(lái)也可能引發(fā)或加重自我傷害行為。此外，兒童的重復、刻板行為有可能在傍晚時(shí)加重，干擾患兒入睡，影響睡眠啟動(dòng)。

　　1.9認知障礙一般而言，認知障礙越嚴重，患兒的睡眠障礙就越頻繁、越嚴重。嚴重智力障礙兒童睡眠障礙的發(fā)生率可高達85%。這些患兒往往在表達需求、理解或應對環(huán)境要求上存在困難。此外，社交障礙患兒睡眠障礙發(fā)生率更高。

　　1.10精神障礙精神障礙（如抑郁和焦慮）在發(fā)育遲緩和ASD兒童中很普遍，可引發(fā)睡眠障礙。嚴重沖動(dòng)、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）及情緒紊亂常見(jiàn)于各類(lèi)染色體和基因疾病（如腭心面綜合征、天使綜合征、威廉姆斯綜合征），多伴發(fā)睡眠啟動(dòng)和維持困難［11-12］。

　　1.11教養問(wèn)題教養問(wèn)題（如行為限制不足）和家庭壓力可引發(fā)或加重發(fā)育遲緩兒童的睡眠障礙。發(fā)育遲緩兒童的家長(cháng)往往根據患兒生理年齡而非發(fā)育年齡，對其睡眠模式和行為抱有不現實(shí)的期待。此外，家長(cháng)可能認為患兒睡眠障礙在所難免，故不愿花費心思管理，很少尋求專(zhuān)業(yè)幫助，也因此使得睡眠障礙持續存在［2］。

　　2不同類(lèi)型神經(jīng)發(fā)育障礙患兒睡眠障礙

　　不同類(lèi)型神經(jīng)發(fā)育障礙患兒睡眠障礙癥狀表現雖有不同，但共性較大。因此，本部分以臨床常見(jiàn)的兩類(lèi)神經(jīng)發(fā)育障礙，即ASD和唐氏綜合征為例，進(jìn)行介紹［2］。

　　2.1ASDASD是一種嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙，其核心癥狀包括兩方面：（1）社交障礙；（2）重復、刻板的興趣和行為。睡眠紊亂在A(yíng)SD兒童中十分常見(jiàn)。國外報道ASD兒童睡眠障礙的發(fā)生率為40%～80%［13］，而國內報道為70.0%～83.9%［14-16］。總體而言，ASD兒童更容易出現睡眠障礙，癥狀也更嚴重［17］。國內研究表明，ASD兒童睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間和夜醒等失眠相關(guān)癥狀的嚴重性遠高于發(fā)育正常兒童，效果量超過(guò)0.5［16］。

　　ASD兒童家長(cháng)報告的睡眠障礙主要包括不規律睡眠節律、睡眠啟動(dòng)困難、入睡延遲、頻繁夜醒、睡眠不足以及早醒等［2］。在沒(méi)有干預的情況下，ASD兒童睡眠障礙一般不會(huì )隨年齡增長(cháng)而顯著(zhù)減少。一項跟蹤2年的隨訪(fǎng)研究發(fā)現，91.5%的ASD兒童睡眠紊亂會(huì )持續存在［18］。由于刻板重復的行為模式，ASD兒童就寢習慣也多存在異常，且難以適應變化。此外，ASD兒童還易出現異態(tài)睡眠（夢(mèng)游、磨牙）和快速動(dòng)眼睡眠相關(guān)行為障礙。后者主要特征是，在快速動(dòng)眼睡眠期肌肉難以松弛而將夢(mèng)境“表演”出來(lái)，這在發(fā)育正常兒童中極為少見(jiàn)［2］。

　　ASD兒童伴發(fā)的一些軀體疾病也容易導致睡眠障礙，包括癲癇、胃腸道問(wèn)題，以及使用精神類(lèi)藥物或抗驚厥藥物等。此外，ASD患兒也更容易罹患原發(fā)性睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、周期性肢體運動(dòng)障礙和磨牙）。此外，一些ASD兒童存在進(jìn)食問(wèn)題，可選擇的食物種類(lèi)非常有限，容易產(chǎn)生鐵缺乏，進(jìn)而加重了不寧腿綜合征。

　　2.2唐氏綜合征唐氏綜合征患兒出現睡眠呼吸障礙的風(fēng)險很高，發(fā)生率為30%～80%［1］。相對于發(fā)育正常兒童，唐氏綜合征患兒的睡眠呼吸障礙通常也更為嚴重，且在接受腺樣體、扁桃體切除術(shù)后更容易有殘留癥狀。唐氏綜合征患兒睡眠呼吸障礙發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括全身肌張力減退、中心性肥胖、面部發(fā)育不良、舌后墜（大舌頭、后位舌）、甲狀腺功能減退癥和扁桃體肥大等。

　　美國兒科學(xué)會(huì )2011年指南建議，應當在唐氏綜合征患兒出生后6個(gè)月內，評估其是否存在睡眠呼吸暫停的癥狀［2］。唐氏綜合征患兒的中樞性睡眠呼吸暫停綜合征也較為常見(jiàn)。多導睡眠監測提示，這些患兒表現出覺(jué)醒增加、睡眠片段化、睡眠效率較低、快速動(dòng)眼睡眠縮短、慢波睡眠延長(cháng)等特點(diǎn)。唐氏綜合征患兒行為性睡眠障礙和睡眠呼吸障礙的發(fā)生均與其認知功能低下及相關(guān)腦功能區的損傷密切相關(guān)［19］。

　　3睡眠障礙的評估

　　應當對神經(jīng)發(fā)育障礙兒童的睡眠進(jìn)行常規性篩查評估［2-3］。睡眠的評估包括家長(cháng)詳細記錄患兒睡眠過(guò)程中異常行為發(fā)生的原因和造成的影響。神經(jīng)發(fā)育障礙兒童的夜間行為可能因社會(huì )性強化而維持，如父母安撫、玩耍、口頭警告，以及就寢時(shí)或夜間任何形式的互動(dòng)。臨床上，兒童睡眠主觀(guān)評估的工具包括“小熊（BEARS）”睡眠篩查工具［20］，睡眠日記和標準化的睡眠問(wèn)卷。“小熊”睡眠篩查工具有助于提示臨床門(mén)診工作中系統地詢(xún)問(wèn)睡眠相關(guān)病史：就寢問(wèn)題（bedtimeproblems，B）、白天過(guò)度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，E）、夜醒（awakenings，A）、睡眠時(shí)間及規律（regularityandsleepduration，R）和睡眠呼吸障礙（sleepdisorderedbreathing，S）。睡眠日記是評估兒童睡眠的重要方法，包括兒童上床時(shí)間（熄燈時(shí)間）、入睡潛伏期、夜醒次數與夜醒持續時(shí)間、早晨醒來(lái)時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率（睡眠時(shí)間/床上時(shí)間）以及日間小睡時(shí)間等信息。兩周的基線(xiàn)睡眠日記可以充分反映兒童睡眠類(lèi)型。標準的睡眠問(wèn)卷包括兒童睡眠習慣問(wèn)卷（children’ssleephabitsquestionnaire，CSHQ）［21-23］等，CSHQ適用于4～10歲兒童。除了主觀(guān)評估工具外，客觀(guān)評估工具包括多導睡眠監測儀（polysomnography）和表式睡眠活動(dòng)記錄儀（actiwatch）［2］。多導睡眠監測是診斷睡眠呼吸障礙的金標準，也應用于各類(lèi)睡眠障礙的臨床診斷。表式睡眠活動(dòng)記錄儀則有助于節律性睡眠障礙以及失眠患者在家庭中進(jìn)行監測。

　　4治療

　　4.1睡眠習慣（sleeppractice）涉及環(huán)境（溫度、噪音和環(huán)境光線(xiàn)）、作息安排（規律晝夜模式）、就寢習慣、生理因素（運動(dòng)、飲食安排、咖啡因使用）等方面。健康睡眠習慣對神經(jīng)發(fā)育障礙患兒特別重要，有助于將其內在生物節律與外在24h晝夜節律同步。此外，規律的就寢習慣可以使患兒建立行為條件反射，將特定的活動(dòng)、環(huán)境與睡眠聯(lián)系起來(lái)。

　　神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠環(huán)境布置并不容易，往往需要反復調整，以滿(mǎn)足個(gè)性化需求。舒適安全的睡眠環(huán)境對有感覺(jué)或運動(dòng)障礙的兒童尤為重要。兒童睡床應當相對固定，并且采用合適的床上用品。針對有神經(jīng)發(fā)育障礙兒童，可能需要將床進(jìn)行一定的改裝，周?chē)惭b內外可視的網(wǎng)狀材料，能把兒童限制在床上。

　　臥室光線(xiàn)可能需要根據患兒的特點(diǎn)調節。一般情況下臥室的環(huán)境最好是黑暗環(huán)境比較好，但對于焦慮兒童可以開(kāi)一盞小夜燈。需要注意的是，皮質(zhì)性盲（corticalblindness）兒童可能會(huì )因為尋求自我刺激而盯著(zhù)光源（光注視，lightgazing），導致處于覺(jué)醒狀態(tài)。

　　神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童很容易因為入睡前刺激過(guò)度而無(wú)法入睡。因此，需要精心安排就寢前的活動(dòng)，才能保持平靜。這些活動(dòng)一般應是柔和的、規律性的活動(dòng)，例如輕柔的按摩、刷牙、整理床鋪、舒緩的音樂(lè )和講故事等。對于發(fā)育水平較低的兒童，可以采用圖片形式呈現睡前固定的活動(dòng)，增加兒童的參與性。條件允許情況下，不鼓勵父母陪伴兒童入睡。應當避免在床上或臥室內進(jìn)行不適宜睡眠的行為，如看電視。白天活動(dòng)（如吃飯、玩耍和其他活動(dòng)）也應盡量規律固定，以便于睡眠節律同步。此外，可以使用適當的過(guò)渡期物品，例如玩具小熊等陪伴兒童入睡。

　　4.2行為管理神經(jīng)發(fā)育障礙兒童伴有的睡眠障礙大多與正常發(fā)育兒童類(lèi)似，主要是就寢問(wèn)題（睡眠啟動(dòng)相關(guān)行為失眠）和夜醒（睡眠限制不足失眠）。因此，所采用的干預策略也類(lèi)似，包括睡眠作息安排（sleepscheduling）、逐步消退（graduatedextinctionprocedures）以及漸變就寢時(shí)間（bedtimefading）等。盡管這些方法對神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童有效，但療程可能更長(cháng)。

　　4.3藥物治療對于睡眠障礙癥狀特別嚴重，或者對行為治療的反應不佳，特別是睡眠障礙已經(jīng)嚴重影響兒童白天功能或者家庭功能的情況下，要考慮藥物治療。一般藥物治療應該與行為治療相結合。短期使用安眠藥可以快速縮短睡眠潛伏期，消除患兒的就寢抵抗，減少夜醒，使家長(cháng)建立對行為干預的信心，最終獲得更持久的療效。

　　一般而言，治療睡眠障礙時(shí)應盡量選用有多種療效的藥物（如對癲癇兒童使用具有鎮靜效果的抗痙攣藥物，對攻擊性?xún)和褂镁哂墟傡o效果的非典型抗精神病藥物），并把副反應降到最低。最后，一些藥物對某些特殊病癥效果更好。例如，Williams綜合征合并周期性肢體運動(dòng)障礙對氯硝西泮（clonazepam）的反應性較好；氯硝西泮可改善ASD睡眠障礙。

　　褪黑素是研究最廣泛的治療發(fā)育遲緩兒童睡眠障礙的藥物，特別是針對長(cháng)期存在生物節律異常的患兒［23-24］。研究證實(shí)，褪黑素對于80%的神經(jīng)發(fā)育障礙兒童有效，主要表現在睡眠延遲、夜醒、早醒和延長(cháng)睡眠時(shí)間上療效顯著(zhù)。通常采用的劑量是2～5mg，在睡前30～60min服用，有文獻報道最高劑量可達10mg，且未發(fā)現副反應，但這種“超生理”劑量目前還缺乏足夠理論依據。

　　4.4光照療法和睡眠節律調整法原發(fā)性生物節律障礙還可以通過(guò)光照治療和睡眠節律安排進(jìn)行干預［2，25］。早晨采用光照度2000～8000勒克斯（lx）燈箱進(jìn)行的光照治療對嚴重腦損傷患兒的難治性睡眠時(shí)相延遲效果較好。光照通常是早上醒后1h內，并且在數天或數周內逐漸提前就寢和起床的時(shí)間。如果實(shí)施光照的時(shí)間不對，會(huì )加重節律障礙，因此最好要在睡眠專(zhuān)家的監測下進(jìn)行。睡眠節律調整法，即連續幾天逐漸推遲上床就寢時(shí)間，對治療ASD兒童和盲童嚴重的睡眠啟動(dòng)延遲效果顯著(zhù)。

　　綜上所述，神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠障礙極為常見(jiàn)，對患兒及家庭造成巨大壓力。因此，需要對這些患兒的睡眠進(jìn)行積極的篩查、評估及干預，以幫助患兒更好地接受康復治療，改善患兒及家人的生活質(zhì)量。