重視川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理？

　　川崎病冠狀動(dòng)脈病變是指冠狀動(dòng)脈炎癥性改變，可導致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動(dòng)脈擴張、冠狀動(dòng)脈瘤形成、狹窄或閉塞等；在未經(jīng)治療的川崎病病例中，冠狀動(dòng)脈擴張發(fā)生率為18.6％～26.0％，冠狀動(dòng)脈瘤為3.1％～5.2％。另一方面，盡管在川崎病急性期采用阿司匹林口服+大劑量丙種球蛋白靜脈滴注的標準療法，仍然有3.2％～12.1％的病例發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。急性期形成的冠狀動(dòng)脈瘤尤其是小型和中型冠狀動(dòng)脈瘤，僅有32％～50％可在1～2年內消退；而中型或巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生不久即可出現血栓性閉塞，發(fā)生率達16％，其中大多發(fā)生在起病2年內；5％～10％的冠狀動(dòng)脈病變可發(fā)展成缺血性心臟病，已成為發(fā)達國家兒童獲得性心臟病的第一位的基礎疾病，病死率為0.83％～1％。因此，加強對川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷、治療和隨訪(fǎng)管理具有重要意義。

　　準確識別川崎病冠狀動(dòng)脈病變是當今國內外普遍關(guān)注的問(wèn)題。目前，診斷川崎病冠狀動(dòng)脈病變的檢查方法包括：磷酸激酶心肌同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白、心電圖、胸部X線(xiàn)檢查、超聲心動(dòng)圖、血管內超聲、核素心肌顯像、多排螺旋CT、磁共振冠狀動(dòng)脈造影、心導管檢查和冠狀動(dòng)脈造影。其中，超聲心動(dòng)圖因無(wú)創(chuàng )傷性、簡(jiǎn)便、準確，是目前最為常用的檢查方法；冠狀動(dòng)脈造影雖然有創(chuàng )傷性，但可全面觀(guān)察冠狀動(dòng)脈病變的類(lèi)型、程度和范圍；多排螺旋CT和磁共振冠狀動(dòng)脈造影在全面顯示冠狀動(dòng)脈病變方面正在顯示其優(yōu)越性，可在一定程度上代替創(chuàng )傷性心血管造影檢查；其他檢查方法也各有其價(jià)值。因此，應因地制宜，根據不同的情況如年齡、病情、病程和隨訪(fǎng)時(shí)間等選擇合適的檢查手段，目的是對川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴重程度進(jìn)行客觀(guān)地評估，國際上大多采用臨床分級來(lái)評估冠狀動(dòng)脈病變的程度，以利于判斷預后以及制訂科學(xué)的臨床治療和隨訪(fǎng)方案。2012年頒布的《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》中，參照國際研究資料和我國實(shí)際的情況，提出了川崎病冠狀動(dòng)脈瘤的大小分級標準，對于規范川崎病的臨床診斷和治療，實(shí)施個(gè)體化的臨床管理方案，提高治療效果、降低病死率具有重要意義。

　　早期識別川崎病冠狀動(dòng)脈病變是廣大臨床工作者共同關(guān)注的課題。預測指標研究對于揭示川崎病冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展、早期干預、改善預后有重要意義。近年來(lái)國外學(xué)者研究發(fā)現，川崎病冠狀動(dòng)脈病變者存在以下異常：血管結構和功能改變，而這種改變受到甘露糖結合凝集素（MBL）基因型以及巨噬細胞MCP-j、CCR2和iNOS基因表達的調控，并與血清HSCRP升高、CRP和TNF-α基因多態(tài)性、循環(huán)內皮祖細胞數量降低、血清氧化應激增加相關(guān)。這些指標有助于預測川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變以及成年后動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，為進(jìn)一步開(kāi)展干預和預后等研究奠定了基礎。

　　在川崎病冠狀動(dòng)脈病變的治療方面，近年來(lái)也取得了長(cháng)足的進(jìn)步，包括藥物治療和非藥物治療。由于內膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈病變遠期死亡的主要原因，因此藥物治療原則為：預防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負擔。

　　藥物包括抗血小板藥、抗凝藥和溶栓藥。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、布洛芬（或氟布洛芬）和潘生丁，其中阿司匹林為首選藥物，不適合應用阿司匹林者可考慮選用其他藥物；中型或巨大動(dòng)脈瘤者需聯(lián)合應用2種抗血小板藥物。應用時(shí)間長(cháng)短取決于血小板水平和冠狀動(dòng)脈病變程度和恢復情況。抗凝藥包括華法林和肝素，應用的指征為出現以下一項者：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動(dòng)脈急劇擴張并血栓樣回聲患者。對冠狀動(dòng)脈瘤內有血栓患兒建議應用華法林或肝素治療；對于巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒建議聯(lián)合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，溶栓藥有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內盡早用藥，超過(guò)12h溶栓意義不大。但在這方面目前兒科領(lǐng)域報道還很有限，需要不斷積累、總結臨床經(jīng)驗，以便最后提出適合兒科特點(diǎn)的溶栓治療方案。

　　右冠脈擴張

　　部分川崎病冠狀動(dòng)脈病變患兒可發(fā)生缺血性心臟病。對藥物治療不能改善缺血表現者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（CABG）。PCI技術(shù)包括：血管內溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3～6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評估治療效果，且必須繼續抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠期效果的數據均有限。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩定的年齡為學(xué)齡前或以上，對幼小的患兒施行手術(shù)要慎重考慮，最好能在藥物維持到學(xué)齡前且運動(dòng)水平有所提高時(shí)再手術(shù)。對嚴重病例也可在嬰幼兒期選擇手術(shù)治療。

　　關(guān)于川崎病冠狀動(dòng)脈病變的隨訪(fǎng)，《臨床處理建議》中強調，所有川崎病患兒均應終生注意導致動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，應當根據冠狀動(dòng)脈病變的臨床分級制定隨訪(fǎng)計劃，選擇合適的檢查方法評價(jià)病情進(jìn)展情況，并給予及時(shí)有效的處理。實(shí)行個(gè)體化的分級管理方案，將有效減少川崎病患兒恢復后期冠狀動(dòng)脈病變嚴重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率和病殘率，改善預后，從而造福于廣大川崎病患兒及其家庭。

　　總之，為了改善川崎病患兒的預后，應高度重視川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理，采用規范的診斷、治療和隨訪(fǎng)方案。