劉渡舟教授在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中，根據中醫的理論，結合肝的生理病理特點(diǎn)，總結探索出一套獨特的辨證論治方法，對慢性遷延型肝炎，慢性活動(dòng)型肝炎，無(wú)癥狀病毒攜帶者，臨床治療效果顯著(zhù)。尤以乙型肝炎更為突出。茲將治療經(jīng)驗概括整理如下。

　　氣血陰陽(yáng)分型的辨證模式

　　慢性病毒性肝炎多見(jiàn)于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及兩種病毒以上重疊的復合型肝炎。劉老認為本病的致病因子是感受了外界的濕熱毒邪，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，導致人體氣機升降出入的活動(dòng)失常，而使肝臟本身的氣血失調，濕熱之毒損害了肝臟發(fā)為肝炎。認為肝病的一般發(fā)病規律是先氣后血，然亦有未經(jīng)氣分而直達血分或復從血分進(jìn)入氣分者。

　　另外肝炎的發(fā)病，除感染外界的濕熱疫毒邪氣外，與人體自身正邪的盛衰、情志的郁暢諸因素密切相關(guān)。肝病一旦發(fā)生，其病變影響廣，上可影響心肺，橫可影響膽胰，中可影響脾胃，下可影響腎與膀胱、胞宮等臟器，而形成虛實(shí)錯雜，寒熱互見(jiàn)的種種證候，臨床治療頗為棘手。劉老在治療中對此病始終把握其生理病理特性，尋求本病的發(fā)展規律，提出陰陽(yáng)氣血的辨證層次，分型立項，并參考病程的長(cháng)短、病位的深淺、病勢的輕重、正邪的進(jìn)退，在千變萬(wàn)化之復雜證候中，分離出氣分的陽(yáng)、陰證，血分的陰虛證，以及陰虛陽(yáng)亢證的四大證型。在此基礎上分證型論治，有提要鉤玄，執簡(jiǎn)馭繁之妙。

　　中醫理論認為，肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)。言其體陰，是因為血屬陰而肝主藏血，以血為體；且肝腎同源，精血互相化生。肝臟必須依靠陰血的濡養才能發(fā)揮正常功能。氣屬陽(yáng)謂其用陽(yáng)，是指肝氣主疏泄，調暢氣機，以動(dòng)為用；且內寄相火，敷布少陽(yáng)生發(fā)之氣，有促進(jìn)生化代謝的功能。在五行肝屬木，其“母”屬水，其“子”屬火，水為陰，火為陽(yáng)，木介于陰陽(yáng)水火之中，故古人又把肝稱(chēng)為陰盡陽(yáng)生之臟，實(shí)指肝之陰陽(yáng)有轉化之特點(diǎn)。蓋肝臟以陰血養其體，以陽(yáng)氣資其用，則剛柔動(dòng)靜結合，氣血陰陽(yáng)貫通，疏泄暢利，氣機調和而井然有序。若肝氣、肝血、肝陰、肝陽(yáng)任何一方發(fā)生病理變化，都能影響肝臟正常的生理功能，所以肝病的證治規律應以陰陽(yáng)氣血的病理變化為依據。

　　1

　　氣分證

　　是指肝臟被濕熱邪氣所傷的初期階段。肝主疏泄喜條達疏利，最畏肝氣郁結不暢，所以肝病首先是肝郁氣機壅滯阻塞，代謝不利。病在肝逆在脾胃，而使清陽(yáng)不升，濁陰不降，運化腐熟水谷功能發(fā)生障礙而出現木郁土壅之象。

　　癥候上則見(jiàn)：口苦，心煩，飲食不馨，嘔惡痞滿(mǎn)，肝區脹痛，身懶體疲，下肢痠沉，小便黃穢，大便不爽或干稀不調，舌苔白膩，脈弦沉滑。這類(lèi)病人，除有乙、丙、丁、戌肝炎病毒的感染外，還可出現肝功能的異常。

　　治療方法，以疏肝解郁，清熱解毒利濕為主。

　　2

　　血分證

　　是由于肝病遷延，氣分濕熱進(jìn)入血分。氣病及血，久病入絡(luò )，或素有肝經(jīng)氣血不和又染外來(lái)病邪，而出現的血絡(luò )瘀痹證候，氣滯則脹、血瘀則痛。

　　故臨床癥見(jiàn)肝區刺痛晝輕夜重，心煩易怒失眠多夢(mèng)，脈來(lái)弦澀，舌邊紫暗，或有瘀斑。女子可有月經(jīng)前后不定期，閉經(jīng)痛經(jīng)。重者可見(jiàn)面色晦暗不華，肝脾腫大等不同程度的損傷。病入血分，多為早期肝硬化，及慢肝的遷延期。

　　治當養血活絡(luò )化瘀，兼清熱利濕解毒，并注意脾氣的盛衰情況。

　　3

　　陰虛證

　　陰虛是肝病氣血瘀滯、化熱傷陰，或久患肝病肝陰不足而致。臨床可見(jiàn)疲乏低熱，口燥咽干，入夜為甚，五心煩熱，失眠少寐，唇紅舌絳少苔。肝脾部位疼痛，兼見(jiàn)腰膝疲軟，盜汗，男子滑泄。重者消化道出血，齒衄，鼻衄。西醫檢查肝脾腫大，脾功能亢進(jìn)，門(mén)靜脈高壓，血小板降低，或白/球蛋白倒置，丙種球蛋白升高。這類(lèi)病人肝功能損害比較嚴重，多見(jiàn)于肝硬化病人。治當滋陰柔肝，軟堅化瘀消痞。

　　4

　　陽(yáng)虛證

　　陽(yáng)虛是脾腎陽(yáng)氣虛寒之證。肝病曠久不愈傷及脾陽(yáng)而見(jiàn)由肝傳脾，發(fā)生中寒不運，腹脹不利之變。或見(jiàn)肝病及腎，腎陽(yáng)虛衰不能主火，發(fā)生腹脹、腹水、小便不利等癥。舌脈表現為舌質(zhì)淡嫩，苔白滑，脈弦緩或弦軟無(wú)力，重者可見(jiàn)面色黎黑。B超提示：肝萎縮、脾大、腹水。實(shí)驗室檢查：總蛋白降低，血紅蛋白減少，血小板降低，黃疸指數及TTT值上升。這類(lèi)病人已發(fā)展為中期或晚期肝硬化，治當疏肝健脾，溫補腎陽(yáng)，氣化水陰。

　　柴胡劑群為主的論治經(jīng)驗

　　柴胡劑群義指小柴胡湯及其類(lèi)方所組成的方劑群組。源自仲景《傷寒雜病論》，醫圣擬用此類(lèi)方劑，意取疏調和解少陽(yáng)之法。劉老在慢肝的治療中，師仲景之法而又不拘泥于其方，根據慢肝的特點(diǎn)，創(chuàng )制柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò )湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯，與仲景柴胡姜桂湯共為治療慢肝氣血陰陽(yáng)四個(gè)病變階段的首選方劑。

　　1

　　柴胡解毒湯

　　組成：柴胡黃答茵陳土茯苓蚤休草河車(chē)炙甘草蒼術(shù)等。

　　主治：肝炎氣分濕熱羈糜不清，轉氨酶高，黃疸指數高；以苔膩、尿黃、脅痛、體疲、口苦、心煩為辨證要點(diǎn)。

　　驗案

　　孫某，男，22歲。患乙肝1年余。實(shí)驗室檢查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT230.6IU/L。服聯(lián)苯雙脂等降酶藥，ALT始終未降至正常值。刻下肝區脹痛，口苦、不欲食，頭暈體疲，腰酸疼，小溲黃穢，大便干稀不爽，面垢不潔，苔白膩挾黃，脈弦滑。辨為濕熱入肝，肝膽疏泄不利。

　　治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。擬柴胡解毒湯加虎杖、大金錢(qián)草、垂盆草、蛇舌草。復診諸癥明顯減輕，仍用柴胡解毒湯加減治療。月余后化驗肝功ALT降至28IU/L，轉用柴胡活絡(luò )湯活血解毒治療澳抗三陽(yáng)。其后又多次化驗肝功ALT值穩定在正常水平。

　　使用本方，若黃疸指數高，大便偏干，熱盛于濕，可與茵陳蒿湯合方；若轉氨酶持高不降，濕熱皆盛，可在本方上加垂盆草、大金錢(qián)草、蛇舌草，名曰三草解毒湯；若濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背痠凝而脹，身沉重、口渴、尿黃，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增強清利濕熱之功，方名三石解毒湯。濕熱郁滯氣機不利肝區作痛加川楝、延胡、虎杖祛濕熱調暢氣機止痛。亦可加連翹、竹葉增強清利氣分濕熱之功。

　　2

　　柴胡活絡(luò )湯

　　組成：柴胡黃芩茵陳土茯苓草河車(chē)茜草炙甘草紅花當歸白芍等。

　　功效：疏肝活血通絡(luò )，兼利濕解毒。

　　主治：肝血瘀阻，絡(luò )脈不通，濕熱毒邪進(jìn)入血分；以舌苔白膩，舌質(zhì)暗邊有察斑，脈弦澀為辨證要點(diǎn)。

　　驗案

　　馮某，男，26歲，1995年9月20初診。3個(gè)月前體檢查出HBsAg（+），HBeAg（+），抗一HBc（+），肝功正常。自訴肝區持續疼痛半年之久。現癥：胸隔滿(mǎn)悶，腹脹便稀，嘔惡飲食不馨，不欲飲水；身懶體疲，兩脅疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚膩而滑，脈濡緩。

　　脈證相參，濕邪為盛，劉老認為急則先治其標，當先祛濕化濁，用霍香正氣散加減，芳化宣散三焦之濕。服藥15劑后，自訴胸悶、腹脹大有減輕，飲食漸增，大便已轉正常。現其膩苔已薄，然而脅痛依然，入夜痛重，少寐多夢(mèng)，性情煩急，舌邊暗紅，脈弦而略澀。符合肝血瘀阻絡(luò )脈不通之象。轉用疏肝活血化瘀，通絡(luò )解毒利濕之法，用柴胡活絡(luò )湯加減治療。又服藥近2個(gè)月，1995年11月31日化驗肝功（-）、HBsAg（-）、HBeAg（-）、抗一HBc（-），肝區疼痛已消，病愈。

　　本方系柴胡解毒湯增加活血化瘀通絡(luò )之藥而成，以達到和肝祛邪兩全之效。臨床上除典型血瘀證使用本方外，其它如癥狀不明顯的慢肝患者，或攜帶病毒的健康帶菌者，或慢肝急性發(fā)作的恢復期，亦可應用此方治療，不必拘泥于血瘀見(jiàn)證。劉老認為肝硬化腹水是由于乙肝的發(fā)展惡化而來(lái)，服用柴胡活絡(luò )湯臨床觀(guān)察能阻斷腹水的發(fā)生，有寓“防”于“治”的特點(diǎn)。若濕熱毒邪已入血分，而又兼轉氨酶持續不降，可于本方加入大金錢(qián)草、垂盆草、蛇舌草、虎杖，增強解毒祛濕之力，名為三草活絡(luò )湯。

　　3

　　柴胡止痛湯

　　組成：柴胡川楝子延胡劉寄奴片姜黃茜草海螵蛸皂刺炙甘草等。

　　主治：邪入血分，氣血失調；以肝區痛重為辨證特點(diǎn)。

　　肝病的臨床表現為在氣為脹，在血為瘡，在水為膩。因血為肝之體，肝炎進(jìn)入血分，則要重用養血的藥物。可加當歸、白芍養血柔肝，川芍理血和肝，肝血調和疼痛不發(fā)。肝絡(luò )瘀阻不通則痛，瘀而出現熱象，可加丹皮、丹參涼血活血。白/球蛋白倒置，可增加茜草、土元劑量，亦可加桃仁、紅花活血化瘀。但慎用理氣之香燥藥，因邪氣已傷陰血，復用香燥之品，更加傷陰。

　　4

　　柴胡鱉甲湯

　　組成：柴胡鱉甲牡蠣沙參麥冬玉竹生地土元茜草等。

　　功效：滋陰清熱、軟堅消痞；主治：陰虛內熱、氣血凝滯；以舌紅絳少苔，脈弦細數，低熱少寐，口燥咽干，帆血、脅痞為辨證要點(diǎn)。

　　本方作用重在滋陰清熱消痞。柴胡劑量不宜大，當重用養陰之藥。甘寒之品養陰清熱并舉，活血涼血且無(wú)傷陰傷正之弊。養陰與活血化瘀之藥相互配合，半補半攻，徐徐緩圖，而獲良效。若已是肝硬化血癥疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鱉甲、牡蠣合為三甲散，以活血化瘀、軟堅消癥。

　　5

　　柴胡姜桂湯（柴胡桂枝干姜湯）

　　組成：柴胡黃芩桂枝干姜炙甘草天花粉牡蠣。

　　功效：疏肝健脾，溫陽(yáng)祛寒利水。

　　主治：肝之余邪未去又發(fā)脾陽(yáng)虛寒證。以口干，脅背疼痛，腹脹便溏為辨證要點(diǎn)。

　　本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黃疸指數高，屬陰黃者可與梔子柏皮湯合方；屬陰黃者可與茵陳五苓散合方。病及少陰，出現脾腎陽(yáng)虛，可加入紅人參、附子、肉桂溫補命門(mén)，固先后天之本。應用本方因其中陽(yáng)虛寒，故柴胡、黃芩劑量要小。

　　小貼士

　　劉老認為，肝膽病多從濕熱之邪而生，膏粱厚味積蘊，熏蒸肝膽，阻滯氣血，新陳代謝不利而致本病。在治療中，嚴忌肥甘厚味飲酒，并摒除盲目服食各種補品是其另一治療特點(diǎn)。服藥期間宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆漿、豆質(zhì)品、雞蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用維生素豐富的水果、蔬菜。脾虛便溏者忌食生冷。嚴格的飲食禁忌，杜絕濕熱之源，有助于疾病的治療和恢復。