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膽管梗阻

膽管梗阻容易和什么癥狀混淆

　　1 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征指膽囊頸部或膽囊結石壓迫膽總管，臨床表現為阻塞性黃疸。根據Cseades分型:Ⅰ型，單純膽總管受壓;Ⅱ型，膽囊膽總管瘺形成，但瘺口小于膽總管周徑的1/3;Ⅲ型，瘺口大于膽總管周徑的2/3;Ⅳ型，膽總管完全梗阻 [2] 。本文例1即為如此，經(jīng)行膽囊切除，膽總管修補，T管引流術(shù)后恢復順利，對于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于膽總管缺血壞死，缺損過(guò)大，無(wú)法修補時(shí)，行肝管、空腸Roux-Y吻合為首選術(shù)式。

　　2 膽囊癌侵犯膽管 膽囊癌早期一般沒(méi)有特殊癥狀，僅在膽囊切除后做病理檢查時(shí)偶然被發(fā)現。膽囊癌一旦發(fā)生，其擴散較快且較廣泛。癌細胞可直接浸潤肝床深入肝內，或經(jīng)淋巴道轉移到膽囊管及膽總管周?chē)Ｎ墨I報道 80%的膽囊癌合并膽囊結石，部分表現為急性膽囊炎 [3] 。近年來(lái)膽囊癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為較多見(jiàn)的膽道腫瘤。國外學(xué)者曾報道施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的17例進(jìn)展期膽囊癌中，10例獲根治性切除，其中5年生存率達50%。然而，膽囊癌的預后與腫瘤浸潤深度，淋巴結是否轉移，癌細胞分化程度和切緣是否有殘癌等有著(zhù)多種因素關(guān)系。單純擴大手術(shù)范圍并非一定能提高達期療效。鑒于肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)證發(fā)生率高，且膽囊癌總體預后較差;目前，對進(jìn)展期膽囊癌施行肝臟胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)適應證較為一致的觀(guān)點(diǎn)是:(1)無(wú)遠處轉移和腹腔種植轉移。(2)胰頭周?chē)馨徒Y和(或)肝總動(dòng)脈周?chē)馨徒Y有轉移。(3)種植直接侵犯鄰近器官，如肝臟、膽管、十二指腸等。

　　3 原發(fā)性肝癌侵入膽道 肝癌發(fā)生膽道侵犯的主要途徑為直接侵襲，肝癌破裂進(jìn)入膽道，阻塞膽管引起阻塞性黃疸臨床比較少見(jiàn)，約占肝癌的1%。其次為血道及淋巴道轉移。膽道轉移的主要方式為 [4] :(1)肝癌細胞直接侵犯并在其內形成癌栓，膽道癌栓與原發(fā)灶呈“啞鈴狀”相連而導致膽道梗阻。(2)膽道內癌栓與原發(fā)癌脫離，下行至肝外膽道形成梗阻;(3)肝癌侵犯膽道致出血，合并癌細胞的血凝塊(癌性血栓)阻塞膽道。術(shù)中探查若發(fā)現膽道內有癌栓且膽管黏膜正常時(shí)應警惕本病的可能。對局部條件允許，全身情況和肝功能較好的病人，應爭取一期切除腫瘤和侵犯的膽管，對腫瘤不宜切除或不能耐受肝切除者國內外文獻報道均采用膽道取栓加膽道支架引流術(shù) [5] ，經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈行肝動(dòng)脈置管，以便術(shù)后化療。同時(shí)不影響肝臟血供，可以認為，對不能耐受肝切除者這種方法優(yōu)于單純膽道取栓加膽道引流。

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