眾所周知，近視是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼發(fā)生的危險因素，但近視與青光眼的進(jìn)展有沒(méi)有關(guān)系呢？眼軸的加長(cháng)為近視，尤其是高度近視的機制之一，其可以影響視盤(pán)及黃斑區的眼底結構，此部位也是青光眼病理變化的關(guān)鍵部位。目前的研究對于近視與青光眼發(fā)展的關(guān)系結論不統一，認為近視是青光眼的保護因素、危險因素及兩者無(wú)關(guān)聯(lián)的看法均有報道。由于近視在全世界尤其是亞洲普遍存在，所以明確近視與青光眼的關(guān)系有十分重要的意義。

基于以上背景，最近來(lái)自韓國的學(xué)者進(jìn)行了流行病學(xué)研究。采用的方法為隊列研究，共納入369名青光眼病人的369只眼，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為4.4年。所有患者接受全面的眼科檢查及病史調查。納入標準為：最佳矯正視力≥0.5，房角開(kāi)放，存在青光眼導致的視神經(jīng)損害（RNFL變薄及視野缺損）。排除標準為：其他眼部及神經(jīng)系統疾病導致的視野缺損，有糖尿病病史及內眼手術(shù)史。研究對象根據近視屈光度（等效球鏡）的大小分為非近視組（NMG）、輕中度近視組（MMG）（0至-6D）及高度近視組（HMG）（-6D以上）。研究對象在進(jìn)入隊列時(shí)均記錄基線(xiàn)視野情況、RNFL厚度及視盤(pán)照相等，其后每半年復查RNFL厚度及視野等，并在每次復診時(shí)進(jìn)行多次測量確保結果的準確性，所有研究對象均接受同納入前的藥物治療。青光眼進(jìn)展的判斷：應用HumphreyFieldAnalyzerGuidedProgressionAnalysis軟件對視野結果進(jìn)行分析；兩位不同青光眼專(zhuān)家采用盲法對視盤(pán)及RNFL照相進(jìn)行分析；OCT進(jìn)行視盤(pán)旁RNFL厚度測量。

結果：NMG組共納入178只眼，MMG組151只眼，HMG組40只眼。不同組中分別以視野及視盤(pán)分析/RNFL照相方法診斷青光眼出現進(jìn)展的例數及所占該組總例數的比例見(jiàn)下表。

應用單變量或多變量調整危害比（hazardratio,HR）以不同變量為標準進(jìn)行分析。當以視野為青光眼進(jìn)展標準，NMG組作為參考時(shí)，MMG及HMG組都不是視野進(jìn)展的危險因素；當以視盤(pán)分析/RNFL照相方法作為診斷標準時(shí)，HMG組是青光眼進(jìn)展的保護因素（HR:0.323，P=0.031）。

討論：高度近視經(jīng)常出現傾斜的視盤(pán)伴有視盤(pán)旁萎縮，所以：1、在進(jìn)行視盤(pán)分析及RNFL照相進(jìn)行青光眼情況的分析時(shí)，可能與青光眼造成的視神經(jīng)結構改變相混淆；2、由于高度近視眼底的特點(diǎn)，在納入病例時(shí)即有可能存在誤納入了非青光眼的患者；3、HMG組的患者最年輕，所以年齡也可能成為混雜因素之一。本研究的局限性包括，本研究中研究對象的納入方法為回顧性，所以研究對象既往青光眼的治療方法及目標眼壓的制定并沒(méi)有一致性，所以可能成為影響因素。

結論：當以視野為青光眼進(jìn)展的判斷標準時(shí)，近視與青光眼的進(jìn)展無(wú)顯著(zhù)性關(guān)聯(lián)；當以視盤(pán)分析及RNFL厚度為判斷標準時(shí)，高度近視為青光眼進(jìn)展的保護因素，但其中可能有高度近視原有的視盤(pán)改變以及年齡等混雜因素參與其中。

短評：

危險或預測因素的評估，對于高眼壓癥和原發(fā)性開(kāi)角型青光眼非常重要；它對于疾病的早期診斷以及確診患者的初始治療和隨診都有很大的幫助。最新版的EGS指南將近視定義為開(kāi)角型青光眼發(fā)生以及高眼壓癥向開(kāi)角型青光眼發(fā)展的危險因素，而開(kāi)角型青光眼進(jìn)展的預測因素不包括近視。

近視是否是青光眼進(jìn)展的危險因素是一個(gè)非常有意思的話(huà)題，但是近視尤其是高度近視的青光眼研究有一定的困難。首先，高度近視患者的青光眼診斷非常困難，近視性乳頭改變的存在增加了發(fā)現青光眼性損傷的難度；近視度數和視野異常指數存在相關(guān)性，難以和青光眼性視野損傷鑒別；其次，高度近視本身也是一種進(jìn)行性疾病，會(huì )隨著(zhù)年齡進(jìn)展。

本研究采用隊列研究的方法，將青光眼患者根據屈光度分成非近視，中度近視和高度近視組，以視野或視盤(pán)/RNFL改變作為進(jìn)展標準，分析了近視、基線(xiàn)視野和RNFL厚度等因素對于青光眼進(jìn)展的影響。研究發(fā)現，以視野或視盤(pán)及RNFL改變?yōu)榕袛鄻藴剩暢潭群颓喙庋圻M(jìn)展無(wú)關(guān)。當以視野為青光眼進(jìn)展的判斷標準時(shí)，近視與青光眼的進(jìn)展無(wú)顯著(zhù)性關(guān)聯(lián)；當以視盤(pán)分析及RNFL改變?yōu)榕袛鄻藴蕰r(shí)，高度近視是青光眼進(jìn)展的保護因素。

這個(gè)結果很有趣，但是研究結果是否提示高度近視患者青光眼進(jìn)展較慢？是否可以認為，對于高度近視患者，青光眼的治療就可以不要特別積極了呢？我認為不是。正如文章所提到的，這種結果可能和高度近視眼視盤(pán)/RNFL圖像判斷的困難性以及最初高度近視眼被誤診為青光眼有關(guān)。并且，研究中高度近視組數目明顯較少，患者的年齡偏輕；研究眼的初始視野改變大多為早期視野改變；研究沒(méi)有考慮隨診過(guò)程中治療的積極程度，目標眼壓的控制情況；這些都可能會(huì )影響青光眼的進(jìn)展，影響研究結果。

另一方面，文章也提示青光眼進(jìn)展的判斷不能單獨依靠結構或者功能的進(jìn)展，甚至青光眼的診斷也不能單獨依靠結構和功能的改變，在臨床工作中應該注意，一定要結合兩種檢查。

文章也提到了初始青光眼程度對于青光眼進(jìn)展有影響，在臨床制定目標眼壓時(shí)需要考慮疾病的初始程度。