似曾相識的罕見(jiàn)并發(fā)癥--HORV

2019-05-07 來(lái)源：協(xié)和眼科咨詢(xún) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：本研究中Witkin等就HORV的臨床表現、治療及預后進(jìn)行研究，以提高眼科醫師對這一罕見(jiàn)且危害嚴重的病變得到初步認識。

2007年歐洲白內障與屈光手術(shù)協(xié)會(huì )（ESCRS）公布一項前瞻性多中心隨機對照試驗結果：白內障術(shù)中常規前房?jì)茸⑸漕^孢呋辛可5倍降低術(shù)后眼內炎發(fā)生率。這一結果使白內障術(shù)中抗生素預防性應用由2007年30%攀升至2014年50%，因美國缺少眼內頭孢呋辛處方用藥，萬(wàn)古霉素則成為術(shù)中常用預防性抗生素。但2014年2例患者白內障術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性無(wú)痛性視力下降及嚴重缺血性視網(wǎng)膜血管炎，2015年4例患者出現相似臨床表現，回顧病史患者均于白內障術(shù)中常規前房注射萬(wàn)古霉素，Witkin等將其名為出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis，HORV）并于美國視網(wǎng)膜專(zhuān)家協(xié)會(huì )2016年年會(huì )上首次報告，提出白內障術(shù)中前房注射萬(wàn)古霉素可能導致患者失明。

本研究中Witkin等就HORV的臨床表現、治療及預后進(jìn)行研究，以提高眼科醫師對這一罕見(jiàn)且危害嚴重的病變得到初步認識。研究共納入23例患者（36只眼），平均年齡68歲，其中13例雙眼受累，10例單眼受累。36只眼均接受眼內萬(wàn)古霉素注射，其中1mg前房注射30只眼，2mg前房注射2只眼，1mg玻璃體腔注射1只眼，10mg／500ml灌注液內術(shù)中使用2只眼。

36只眼共同臨床表現：白內障術(shù)中預防性使用萬(wàn)古霉素；術(shù)后遲發(fā)性（≤14d）無(wú)痛性視力下降；相對輕度前房和玻璃體炎癥反應，無(wú)前房積膿；視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管阻塞、靜脈無(wú)明顯擴張及迂曲；視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區（重者可累及黃斑）；沿視網(wǎng)膜小靜脈分布的片狀或融合視網(wǎng)膜內出血；預后差，常伴發(fā)新生血管青光眼；OCT示內層視網(wǎng)膜上皮增厚，反射信號增強，常不伴黃斑囊樣水腫。根據患者病史及臨床表現Witkin等提出HORV的診斷標準見(jiàn)表1。

治療方案：16例（70%）接受全身糖皮質(zhì)激素治療，10例（43%）接受全身抗病毒藥物治療，2例（9%）接受全身抗血小板藥物治療。21只眼（58%）接受抗－VEGF藥物治療，16只眼接受（44%）全視網(wǎng)膜光凝，9只眼（25%）接受玻璃體切除術(shù)，3只眼（8%）接受眼內糖皮質(zhì)激素植入，7只眼因誤診眼內炎玻璃體腔再次注射萬(wàn)古霉素。

預后：患者視力預后較差，22只眼（61%）視力≤20/200，8只眼無(wú)光感，6只眼視力≥20/40，再次接受玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素7只眼，其中5只眼無(wú)光感，1只眼視力20/800，1只眼視力20/400。

Witkin等提出HORV可能是對萬(wàn)古霉素3型遲發(fā)性超敏反應，3型超敏反應通常影響毛細血管后小靜脈，這與HORV視網(wǎng)膜小靜脈出現白鞘及片狀融合狀出血眼底表現相吻合，同時(shí)術(shù)后遲發(fā)性視力下降，提示HORV并非藥物毒性所致。此外Witkin提出治療HORV可應用全身及眼內糖皮質(zhì)激素控制初始炎癥，當患者伴發(fā)新生血管性青光眼可行玻璃體腔內注射抗－VEGF藥物及全視網(wǎng)膜光凝，另外提出若疑診HORV的患者避免再次眼內注射萬(wàn)古霉素防止病情惡化。

短評：

該研究報道了23例患者36只眼因白內障術(shù)中預防性使用萬(wàn)古霉素，術(shù)后發(fā)生出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis，HORV）而導致視功能?chē)乐厥軗p的情況，在萬(wàn)古霉素的眼內應用方面給我們敲響了一記警鐘。雖然我們在白內障術(shù)中并不常規前房注射萬(wàn)古霉素，但對于術(shù)后G+細菌感染的眼內炎、部分可疑G+細菌感染導致的葡萄膜炎，萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射仍是我們的首選且切實(shí)有效。因此，了解萬(wàn)古霉素眼內應用可能存在的嚴重并發(fā)癥并及早發(fā)現及治療非常重要。

該研究將這種白內障術(shù)后HORV的發(fā)生歸結于萬(wàn)古霉素所致的3型遲發(fā)性超敏反應，并認為存在一定的劑量相關(guān)性，因此，不同人群是否需采用不同眼內注射劑量值得探討，尤其是對于青少年及兒童患者。該研究還探討了是否可以通過(guò)皮試確定患者能否注射萬(wàn)古霉素，但皮試反應只能發(fā)現I型及部分IV型超敏反應，而且皮膚與眼組織對于抗原的反應未必相同，因此注射萬(wàn)古霉素前的皮試并無(wú)太大意義。此外，盡管萬(wàn)古霉素已經(jīng)在眼內炎及術(shù)中預防方面應用多年，HORV的相關(guān)報道并不多，該研究認為可能與以往將HORV誤診為CRVO、CRAVO、術(shù)后眼內炎等有關(guān)。值得注意的是，有7只眼因為誤診為術(shù)后眼內炎，又額外進(jìn)行了萬(wàn)古霉素玻璃體腔注藥，結果預后更差，其中5只眼最終均無(wú)光感。研究指出，若能早期發(fā)現HORV并及時(shí)全身及局部應用大劑量激素，可減輕炎性反應而獲得相對較好的視力預后，因此，術(shù)后定期散瞳查眼底非常重要。

但是，該研究對于萬(wàn)古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機制仍屬于推論，且病例數較少，仍需基礎實(shí)驗及大樣本流調結果來(lái)證實(shí)這一推論，值得進(jìn)一步研究。

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