角膜內皮細胞層是維持角膜透明的重要屏障。角膜內皮的損傷或者病變會(huì )導致角膜內皮細胞（cornealendothelialcell,CEC）的不斷減少。當CEC密度減少到400cells/mm2以下時(shí)，角膜內皮就會(huì )出現功能紊亂，導致角膜水腫混濁，發(fā)生大泡性角膜病變，最終導致視力下降。目前的治療方式包括穿透性角膜移植、角膜后彈力層剝除自動(dòng)角膜刀取材內皮移植和角膜后彈力層內皮角膜移植術(shù)等。雖然這些術(shù)式被廣泛使用，但是這些手術(shù)治療侵入性較大，長(cháng)期的治療效果不確定，且移植術(shù)后的角膜不規則也會(huì )影響術(shù)后視力。因此需要一個(gè)侵入性小且能長(cháng)期維持角膜正常形態(tài)和功能的治療手段。由于既往已有研究在人類(lèi)和非人靈長(cháng)類(lèi)中成功地培育出CECs，因此研究者設計了一個(gè)手術(shù)方法，通過(guò)在前房中注射培養的CEC和視紫紅質(zhì)相關(guān)蛋白激酶（rho-associatedproteinkinase,ROCK）抑制劑來(lái)治療嚴重的角膜內皮病變，其中ROCK抑制劑作為輔助藥物來(lái)促進(jìn)CEC移植存活，研究者已在兔子和猴子的試驗中得到了不錯的結果。在人體中進(jìn)行的首個(gè)臨床研究結果發(fā)表在2018年3月的NEJM上。

該研究為一項非隨機的單組研究。共納入11名患者的11只眼，患者平均年齡為64.5歲（范圍：49-82歲），這些患者通過(guò)角膜內皮鏡檢查未發(fā)現CEC，且角膜厚度大于630um，最佳矯正視力低于0.5。其中7只眼為Fuchs角膜內皮營(yíng)養不良，2只為激光虹膜切開(kāi)術(shù)導致的，1只為剝脫綜合癥相關(guān)的，1只為眼內手術(shù)相關(guān)的，平均角膜厚度為743um（范圍：637-964um）。研究者使用死者捐贈的角膜，并將角膜內皮細胞進(jìn)行體外培養，最后使用7份獨立培養的CEC，所有培養的人類(lèi)CEC均為小六邊形形狀，密度為1835-2530cells/mm2，且均達到質(zhì)量控制的要求。術(shù)者先去除患者中央角膜8mm直徑區域內后彈力層下異常的細胞外基質(zhì)和退化的CEC，再在前房中注射入300ul含有CEC和ROCK抑制劑的懸浮液，之后患者迅速置于俯臥位并保持3小時(shí)，以增加細胞的貼附（圖1），術(shù)后使用激素以及抗生素。研究者進(jìn)行了為期2年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，主要的評價(jià)指標為角膜是否恢復透明，中央角膜CECs密度是否超過(guò)500cells/mm2；次要指標是角膜厚度是否小于630um，最佳矯正視力是否提高。

試驗結果表明，術(shù)后24周時(shí)11只接受治療的患者角膜均恢復透明（圖2），CEC平均密度1924cells/mm2（范圍：947-2833cells/mm2），其中10只眼的CEC密度超過(guò)1000cells/mm2，6只眼超過(guò)2000cells/mm2；10只眼的中央角膜厚度小于630um（均值：549um，范圍：489-640um）（圖3A），9只眼最佳矯正視力提高2行或以上（圖3B）。隨訪(fǎng)觀(guān)察2年，所有患者角膜均維持透明，CEC平均密度為1534cells/mm2。在細胞注射4、12和24周時(shí)患者接受全身體檢或血液化驗，均未發(fā)現異常，亦未出現前葡萄膜炎、眼內感染或者免疫排斥的征象。所有患者的臨床特征和詳細信息見(jiàn)表1。

該研究的局限性在于納入的治療眼例數較少，不能排除ROCK抑制劑本身的治療效果。總而言之，該研究結論為大泡性角膜病變患者前房?jì)茸⑸銫EC和ROCK抑制劑24周后角膜恢復透明，隨訪(fǎng)觀(guān)察2年療效維持穩定。

參考文獻：Kinoshita,S.etal.InjectionofCulturedCellswithaROCKInhibitorforBullousKeratopathy.NewEnglandJournalofMedicine378,995-1003(2018).

短評：

角膜內皮功能失代償是引起角膜盲的重要原因之一，目前主流的治療方法是全層或部分角膜移植手術(shù)。世界范圍內，角膜內皮疾病引起的角膜移植術(shù)占全部角膜移植術(shù)的40%。我國作為角膜供體嚴重缺乏的國家，大量患者無(wú)法得到及時(shí)救助。日本京都大學(xué)Kinoshita教授近期在NEJM上發(fā)表的這篇文章為治療角膜內皮功能失代償提供了一個(gè)全新的方法。雖然僅有11例患者，但試驗結果非常振奮人心。該方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng )傷較小，且細胞比組織大大節省了供體角膜材料。但需要保持謹慎的是該方法的長(cháng)期安全性問(wèn)題，因為可能有部分注射的細胞無(wú)法貼附于后彈力層，經(jīng)過(guò)小梁網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)，這些細胞是否具有遠處轉移能力及致瘤性還有待考察；此外，注射細胞的密度和數量可能還需進(jìn)一步優(yōu)化。非常期待未來(lái)大樣本的臨床研究結果。

此文是Kinoshita教授在角膜內皮細胞移植領(lǐng)域近30年來(lái)研究成果的高度總結，可以看到從體外研究到動(dòng)物實(shí)驗再到人體應用的研究途徑，充分體現了轉化醫學(xué)的精髓和思路，而且也具有未來(lái)商業(yè)化應用的巨大潛質(zhì)。