大泡性角膜病變(BK)是臨床上常見(jiàn)的致盲性角膜病,其不是一個(gè)獨立的疾病,而是一種臨床征象。在正常角膜，內皮細胞的泵功能可以維持角膜處于相對恒定含水量。在例如Fuch’s角膜內皮營(yíng)養不良、白內障取出時(shí)損傷等原因造成角膜內皮細胞大量死亡或者損傷時(shí)，失去液體屏障和主動(dòng)液泵功能，液體就進(jìn)入基質(zhì)和上皮，造成角膜基質(zhì)水腫、上皮下水腫。隨著(zhù)液體積累，角膜上皮形成水泡狀隆起，最終水泡破裂將液體釋放出去。導致患者視力下降和眼痛。

后彈力層剝除自動(dòng)板層刀角膜內皮移植術(shù)(DSAEK)是將病變的后彈力層和內皮撕除，然后用自動(dòng)角膜板層刀制作很薄的帶有部分后基質(zhì)的角膜內皮供體移植給患者。對大泡性角膜病來(lái)說(shuō)，DSAEK治療效果顯著(zhù)。50%以上的患者術(shù)后視力能達到0.5以上。

然而，有文獻報道即使手術(shù)成功，仍有部分患者視力恢復不良，分析原因可能與角膜厚度和后角膜曲率發(fā)生改變，以及供體受體界面之間的散射增加等因素有關(guān)。作者還是推測術(shù)后視力恢復不良可能不僅與角膜結構有關(guān)，也和術(shù)后繼發(fā)黃斑囊樣水腫（cystoidmacularedema，CME）有關(guān)。角膜移植術(shù)后CME的發(fā)生率和相關(guān)的發(fā)生原因目前尚未明確，本文通過(guò)OCT和詳細的眼底檢查，前瞻性地研究了CME的發(fā)生率危險因素。

本文對2011年6月至2015年12月期間在日本東京BaptistEyeInstitute,接受DSAEK手術(shù)的334名連續患者進(jìn)行了，Topcon3DOCT1000或HeidelbergSPECTRALIS檢查，來(lái)評估解剖意義上的CME。界定范圍是在術(shù)后1個(gè)月表現出明顯的黃斑囊樣水腫，且術(shù)前或術(shù)后5天內沒(méi)有黃斑水腫。

本研究排除的患者有：1聯(lián)合白內障手術(shù)的患者(n=86)；2伴有視網(wǎng)膜異常的患者(n=27)；3不能拍到清晰OCT的患者(n=25)；4未能獲取OCT圖像的患者(n=54)。對造成BK的發(fā)病原因包括：青光眼相關(guān)因素如原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、假性囊膜剝脫性青光眼，白內障手術(shù)（人工晶體眼或無(wú)晶體眼），預防氬激光虹膜周邊打孔術(shù)，Fuch’s角膜內皮營(yíng)養不良，其他包括巨細胞病毒性角膜炎、虹膜角膜內皮綜合征、后部多形性角膜營(yíng)養不良，化學(xué)損傷、放射狀角膜切開(kāi)術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)和其他未知因素。通過(guò)單變量和多變量邏輯回歸分析這些因素和黃斑水腫發(fā)生之間的關(guān)系。并校正了年齡、角膜移植術(shù)史、前葡萄膜炎、糖尿病等因素。

在334名患者中，有142名（59男，83女，70.6±13.2歲）符合納入標準。OCT檢查發(fā)現術(shù)后一個(gè)月發(fā)生CME的有18個(gè)病人，占12.7%。根據病因分類(lèi)制作的術(shù)后1月黃斑水腫發(fā)生率的統計圖（表1），可以看出在青光眼相關(guān)性疾病患者中，術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率最高占20.4%，而Fuch‘s角膜內皮營(yíng)養不良患者中比例最低7.1%。之前美國和德國報道的DSAEK術(shù)后CME發(fā)生率為4%-13%，該研究提示合并青光眼相關(guān)疾病的患者DSAEK術(shù)后發(fā)生CME的幾率可高達20.4%.。與白內障患者相比，青光眼患者房水中多種炎性細胞因子的表達增高，如白細胞介素-6、單核細胞趨化因子-1，和白細胞介素-8等。接受DSAEK的青光眼大多都經(jīng)歷過(guò)復雜的抗青光眼手術(shù)，急性發(fā)作病史，導致瞳孔擴張、變形、虹膜嚴重破壞，從而破壞了血-房水屏障，導致前房?jì)瘸掷m的炎癥反應。這些因素導致青光眼患者術(shù)后CME的發(fā)生。

角膜移植術(shù)后視力恢復不良的患者應警惕黃斑囊樣水腫的可能性。

典型病例：76歲女性，原發(fā)性閉角型青光眼，大泡性角膜病變處于進(jìn)展期，視力降到了0.1。術(shù)前黃斑正常，術(shù)后1月發(fā)生CME。在滴用溴芬酸后,術(shù)后3個(gè)月黃斑恢復，視力提高到0.4。

述評：

隨著(zhù)角膜內皮移植手術(shù)的開(kāi)展，角膜移植手術(shù)也逐漸向屈光性手術(shù)的方向發(fā)展。小切口微創(chuàng )技術(shù)，自動(dòng)板層刀和飛秒激光輔助的角膜內皮移植術(shù)以及后彈力層內皮移植術(shù)都使角膜移植手術(shù)后患者視力的恢復得到極大的提高，獲得0.5或者更高的術(shù)后視力已經(jīng)逐漸成為常規結果。

然后，總有部分患者，手術(shù)后角膜內皮恢復良好，角膜屈光狀態(tài)接近正常，但是視力卻沒(méi)有良好恢復，除角膜因素外，黃斑水腫的因素常被我們忽視。前節手術(shù)后醫生常會(huì )忽略患者眼底的情況，該研究也提醒我們，角膜術(shù)后要注重眼底的全面檢查。

我們知道DSAEK術(shù)中，前房和玻璃體的波動(dòng)相對較小，因此發(fā)生黃斑水腫的原因可能與玻璃體牽拉關(guān)系相對小一些。因此與術(shù)后或術(shù)前存在的眼內炎癥有更大的關(guān)系。青光眼患者常常合并虹膜異常、變形和粘連等改變，導致眼內炎癥因子增多。因此，DSAEK術(shù)后發(fā)生CME的幾率也大大增加，本文的分析也比較符合我們的理解。

但是，文章較簡(jiǎn)短，對術(shù)中是否同時(shí)進(jìn)行白內障手術(shù)、人工晶體手術(shù)、抗青光眼手術(shù)、虹膜手術(shù)等并未進(jìn)行充分和明確的描述，因此我們很難判斷以上手術(shù)導致的玻璃體牽拉與黃斑水腫是否也有相關(guān)關(guān)系。此外該研究樣本量相對較小，且僅對術(shù)后1個(gè)月患者CME進(jìn)行了評估，對于術(shù)后CME的恢復和預后也很難得出結論，因此作者正在做一個(gè)更大樣本長(cháng)期的研究，我們也期待后續的相關(guān)報道。