光學(xué)相干斷層掃描血流成像技術(shù)（OCTA）自2013年問(wèn)世以來(lái)，已越來(lái)越廣泛地應用于各種視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜疾病的觀(guān)察和研究，在安全性、對血管細節成像的清晰程度和定量功能方面較傳統的血管造影有其獨特的優(yōu)勢。隨著(zhù)OCTA技術(shù)的不斷成熟和成像深度、質(zhì)量的提高，其在脈絡(luò )膜疾病方面的應用也越來(lái)越多。本文將對多種眼底疾病的脈絡(luò )膜OCTA表現進(jìn)行詳細描述和總結，揭示其在脈絡(luò )膜血流評估中的應用價(jià)值。

正常脈絡(luò )膜的OCTA表現

由于RPE和CC對光線(xiàn)散射造成的信號衰減，Sattler中血管層和Haller大血管層的血流在OCTA上顯示不清，因此OCTA主要聚焦于脈絡(luò )膜毛細血管層（CC）。通常，圖像選取的CC層范圍是從Bruch膜往下的10-30μm厚的區域，正常脈絡(luò )膜毛細血管層的OCTA表現為顆粒狀亮區與小的黑色暗區相間，這些暗區以往稱(chēng)為脈絡(luò )膜流空灶（flowvoids），現改稱(chēng)為信號缺失灶（signalvoids）。以前認為信號缺失區代表脈絡(luò )膜毛細血管丟失或血流下降，但通過(guò)對脈絡(luò )膜組織學(xué)更深入的研究發(fā)現，正常脈絡(luò )膜毛細血管間也存在著(zhù)血管間隙（theintercapillaryspaces），因此信號缺失灶可能也代表生理性或病理性血管間隙的擴大，如年齡增長(cháng)、高血壓、近視、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）等。OCTA可定量計算出信號缺失灶的數量、大小和總面積，用于評估脈絡(luò )膜的血流情況。CC層存在一些無(wú)功能毛細血管（鬼影血管），亦表現為血流信號的缺失，并隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增多，使CC層總體平均血流密度下降。

上圖為正常人脈絡(luò )膜毛細血管層切片（視網(wǎng)膜面），可見(jiàn)高度吻合的血管和特征性血管間隙；下圖為使用SD-OCTA設備6*6mm掃描模式獲得的正常人CC層拼接圖像，由顆粒狀亮區（血流信號區）和暗區（信號缺失灶）間雜而成，淺層視網(wǎng)膜血管的投射偽影已被減除，代之以這些血管的暗影。

CC層OCTA圖像的偽影

解讀CC層的OCTA圖像比較具有挑戰性，其中一個(gè)重要原因，就是偽影的存在：包括1）分層錯誤，2）投射偽影，3）遮擋偽影。前兩者比較好理解，在OCTA其他各層的圖像分析中都存在；而遮擋偽影，在脈絡(luò )膜CC層的OCTA圖像解讀中，意義尤為重要。例如，2016年的一篇報道顯示，SS-OCTA系統比SD-OCTA系統在評估AMD有drusen時(shí)的CC層更有優(yōu)勢（圖2）。

(A)SD-OCTA的CC層Enface圖像顯示，drusen下有數個(gè)信號缺失灶，而同一部位SS-OCTA(B)和結構OCT(C)圖像則沒(méi)有信號的缺失，提示SD-OCTA上觀(guān)察到的信號缺失區，很可能是偽影。

疾病狀態(tài)下脈絡(luò )膜的OCTA表現

A．近視：

脈絡(luò )膜與近視關(guān)系密切，如脈絡(luò )膜可通過(guò)厚度的動(dòng)態(tài)變化調節屈光狀態(tài)，脈絡(luò )膜也對近視眼鞏膜的生長(cháng)和重塑起調節作用。近視可并發(fā)多種眼底病變，如近視性黃斑病變、漆裂紋、脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜萎縮和脈絡(luò )膜新生血管（CNV）。

OCTA圖像顯示，近視眼CC層信號缺失灶的面積較健康對照增大，且隨著(zhù)近視度數加深，CC信號丟失越嚴重（圖3）原因可能是擴大的眼球使脈絡(luò )膜毛細血管網(wǎng)被拉伸從而變得稀疏。脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜萎縮區對應OCTA表現為RPE和CC丟失，從而透見(jiàn)下方的中大血管。漆裂紋則表現為CC的部分丟失。OCTA也是近視性黃斑新生血管（myopicmacularneovascularization,MMNV）的有效診斷工具之一。

一名-6D的41歲男性高度近視患者CC層OCTA圖像(B)一名-9D的55歲女性高度近視患者CC層OCTA圖像(C)一名-10.5D的61歲女性高度近視患者CC層OCTA圖像，白色箭頭顯示信號缺失灶，三者的面積隨著(zhù)屈光度增加而增加。

B.年齡相關(guān)性黃斑變性

組織病理學(xué)研究顯示，存在玻璃膜疣的AMD患眼，其CC層鬼影血管（無(wú)功能血管節段）增多，CC丟失在A(yíng)MD不同時(shí)期持續進(jìn)展。

SD-OCTA顯示早/中期A(yíng)MD的CC層信號缺失灶面積增大，血流密度顯著(zhù)降低，這些研究是在扣除了drusen遮擋偽影的面積后得出的（圖4）；SS-OCTA則顯示血流密度降低的區域主要局限于玻璃膜疣下及環(huán)繞玻璃膜疣周?chē)腃C區。

對側眼分別為nAMD(A)和中期A(yíng)MD(B)的中期A(yíng)MD患眼3x3-mmCC層圖像，以及正常眼(C)CC層圖像。黃色和紅色區域分別對應于drusen以及淺層視網(wǎng)膜血管下的CC區域，它們都被從信號缺失灶分析中扣除了。藍色代表信號缺失灶。注意對側眼為nAMD的中期A(yíng)MD患眼(A)相較于其他兩者，有更大的平均以及總體信號丟失灶面積。

網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticularpseudodruson,RPD）患眼CC層血流顯著(zhù)低于玻璃膜疣患眼，且降低程度與RPD的數量相關(guān)，提示脈絡(luò )膜毛細血管層在RPD的發(fā)生中起重要作用。

初期地圖樣萎縮（nascentgeographicatrophy,nGA）患眼萎縮區下對應的脈絡(luò )膜毛細血管局灶性血流減少（圖5）。

(A)結構OCTB掃描顯示初期地圖樣萎縮幾個(gè)特征性表現，包括OPL和INL的下陷（白色箭頭）。(B)enfaceOCTACC層顯示初期地圖樣萎縮區域存在更多的信號缺失（白色箭頭），提示更嚴重的內層脈絡(luò )膜缺血。(C)這些信號缺失與結構OCTenface圖像的信號降低并不對應，提示前者不是由遮擋偽影產(chǎn)生。

OCTA顯示地圖樣萎縮（GA）下對應的CC血流顯著(zhù)減少，GA邊緣外也可見(jiàn)輕微的CC血流損害，提示在RPE顯著(zhù)萎縮之前就已經(jīng)發(fā)生CC層的損傷。

(A)自發(fā)熒光顯示中心凹附近一處低自發(fā)熒光區域，與RPE及外層視網(wǎng)膜萎縮相對應。(B,C)OCTA顯示萎縮區域CC層血流減少，使得中、大脈絡(luò )膜血管顯露增加

C.脈絡(luò )膜增厚性疾病

此類(lèi)疾病包括脈絡(luò )膜增厚性色素上皮病變（pachychoroidpigmentepitheliopathy,PPE）、“中漿”（centralserouschorioretinopathy,CSCR）、脈絡(luò )膜增厚性新生血管病變（pachychoroidneovasculopathy,PNV）以及脈絡(luò )膜息肉狀血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）。最近，局灶性脈絡(luò )膜凹陷（focalchoroidalexcavation）以及視乳頭周?chē)}絡(luò )膜增厚綜合征（peripapillarypachychoroidsyndrome）也被納入了這一類(lèi)病變。

OCTA可觀(guān)察到在脈絡(luò )膜增厚區68%有CC信號缺失灶，提示脈絡(luò )膜大血管的病理性擴張可能與內層脈絡(luò )膜缺血相關(guān)。

i.中心漿液性脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜病變（CSC）

OCTA上病灶表現為低灌注區域外周環(huán)繞高灌注區，與ICGA晚期著(zhù)染的位置相對應，在半量PDT三個(gè)月后可觀(guān)察到病灶消失。這些高灌注可導致CC血管內的靜水壓增高，造成血-視網(wǎng)膜外屏障的破壞，最終使得液體從脈絡(luò )膜高通透性的血管壁滲出積聚于視網(wǎng)膜下。同時(shí)，OCTA也是檢測和隨訪(fǎng)觀(guān)察CSC并發(fā)CNV的有效工具。

ii.息肉樣脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜病變（PCV）

OCTA顯示的動(dòng)脈瘤既可以是高血流信號也可以是低血流信號的圓形結構。OCTA的研究以顯示動(dòng)脈瘤通常由新生血管復合物滋養，提示PCV其實(shí)來(lái)源于1型CNV。

第一部分完。

欲了解更多眼底疾病的脈絡(luò )膜OCTA表現（包括糖尿病、炎癥性疾病、視網(wǎng)膜遺傳性疾病等），敬請期待下回分解~~~

參考綜述：BorrelliE,SarrafD,FreundKB,SaddaSR.OCTangiographyandevaluationofthechoroidandchoroidalvasculardisorders.ProgRetinEyeRes.2018.(PMID:30059755)

點(diǎn)評：

近年來(lái)OCTA研究大熱，各種疾病均有開(kāi)展，但脈絡(luò )膜方面的研究相對較少，這樣一篇專(zhuān)門(mén)對各種眼底疾病脈絡(luò )膜OCTA改變特點(diǎn)進(jìn)行綜述的文章，更是難得一見(jiàn)，非常值得閱讀。今后的臨床工作，我們又多了一種幫助診斷、隨訪(fǎng)的工具，那就是監測脈絡(luò )膜毛細血管層的血流變化，很多是具有提示意義的。