“高度近視兇猛，低濃度阿托品是近視控制的藥物利器，但臨床具體如何應用呢？有沒(méi)有規范？有哪些要要注意的細節？復查查什么？長(cháng)期使用會(huì )有什么不良影響？……來(lái)跟我一探究竟吧”

一、為什么要做近視防控？

一直以來(lái)，人們都認為近視不是疾病，簡(jiǎn)單的配戴眼鏡、接觸鏡或做屈光手術(shù)矯正就好。越來(lái)越多的研究表明，高度近視會(huì )帶來(lái)一系列嚴重的眼部并發(fā)癥，甚至會(huì )導致嚴重的視力損失。我國對高度近視的定義是屈光度≤-6.00D（這是指代數值，所以用的是“≤”。700度近視就是高度近視，因為-7.00＜-6.00），而2016世界衛生組織(WHO)日內瓦會(huì )議上對高度近視的最新定義是“屈光度≤-5.00D”，即500度（含）以上的近視就可稱(chēng)為高度近視。所以，高度近視的診斷門(mén)檻被降低，說(shuō)明高度近視的并發(fā)癥被進(jìn)一步重視。我國未來(lái)可能也會(huì )修正對高度近視的定義與國際接軌（下降到≤-5.00D為高度近視），以加強對患者的監控和重視。高度近視者如果還同時(shí)伴有黃斑、視神經(jīng)和周邊視網(wǎng)膜的退行性病變的就稱(chēng)為病理性近視，而后者發(fā)生諸如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò )膜新生血管（CNV）、黃斑變性、黃斑劈裂、青光眼等不可逆的致盲性并發(fā)癥的風(fēng)險會(huì )大幅提高。

目前的研究，亞洲近視患病率為80%，高度近視患病率為6.7~21.6%，病理性近視患病率為0.9%~3.1%。病理性近視無(wú)法恢復，其造成的視力損害也是不可逆的，所以只能加強兒童近視防控以避免發(fā)展為高度近視甚至病理性近視。

臨床研究發(fā)現，近視發(fā)生越早（初發(fā)近視的年齡越小），近視進(jìn)展持續的時(shí)間也越久，近視進(jìn)展的速度也越快，最終成年后近視度數也越高。發(fā)生近視以后亞洲兒童平均每年近視進(jìn)展1.00D，（而白種人平均每年近視進(jìn)展0.50D）如果不做近視控制，以后很容易發(fā)展為高度近視。所以延緩近視初發(fā)年齡和近視進(jìn)展速度，使得成年后近視能控制在-5.00D以?xún)仁潜苊飧叨冉暡l(fā)癥的有效方法。

我國也高度重視兒童近視問(wèn)題，為貫徹落實(shí)關(guān)于學(xué)生近視問(wèn)題的重要指示批示精神，切實(shí)加強新時(shí)代兒童青少年近視防控工作，2018年8月30日教育部會(huì )同國家衛生健康委員會(huì )等八部門(mén)制定《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》后，全國上下掀起了一股近視防控大潮。

二、低濃度阿托品在兒童近視控制中的效果

一）、低濃度阿托品兒童近視控制效果明確

已經(jīng)有非常多的臨床研究證據表明阿托品對兒童近視控制的有效性，而且濃度越高近視防控效果越好，但濃度越高副作用也越大，停用后近視反彈也越嚴重。目前的研究一致認為阿托品并非通過(guò)調節麻痹的作用來(lái)控制近視進(jìn)展，而可能是作用于M1/M4受體起到近視控制的作用。表1是近年來(lái)阿托品近視控制的19篇隨機臨床試驗和隊列研究的基線(xiàn)資料。近年來(lái)的研究一致認為0.01%濃度的阿托品滴眼液能有效減緩兒童近視進(jìn)展而帶來(lái)比較少的副作用。

目前我國藥監局還未批準低濃度阿托品作為控制兒童近視進(jìn)展使用。我國家長(cháng)多自行配置滴眼液，或直接到新加坡、臺灣購買(mǎi)。

阿托品近視控制的一些隨機臨床試驗和隊列研究的基線(xiàn)資料

二）、阿托品的近視控制作用不是對人人都有效

然而臨床上也觀(guān)察到有一些患者使用阿托品后沒(méi)有表現出近視控制作用，（2011年臺灣的研究45%的兒童使用0.05%阿托品后近視6個(gè)月增加了0.5D以上，即1.0D以上/年），匯總為表2，這些對阿托品治療效果不佳患者的共性是：年齡相對小，父母雙方均近視、近視程度較高。所以，阿托品在近視控制的應答率個(gè)體差異也比較大。

阿托品近視控制效果不佳率

三、使用阿托品做近視控制的副作用

阿托品常見(jiàn)的眼部副作用包括：畏光、看近困難、局部過(guò)敏等，其中畏光最常見(jiàn)，阿托品的濃度越高，越明顯。在A(yíng)TOM2的研究中，0.1%和0.5%的阿托品組中近視力下降，停用26月后才完全恢復。提示長(cháng)期使用中、低濃度阿托品對調節的影響也比較持久。

還有一些比較罕見(jiàn)的副作用包括：口干、臉紅、頭痛、血壓升高、便秘、排尿困難、中樞神經(jīng)系統障礙等全身性的反應。

而一些患者使用0.01%阿托品后也表現出瞳孔散大、眩光、調節麻痹等作用而引起不適，對這些患者要使用多少濃度的阿托品滴眼液才是安全有效的還需要進(jìn)一步的臨床探索。

四、阿托品做兒童近視控制的臨床應用經(jīng)驗

由于白種人與亞洲人的虹膜色素不同，對阿托品的反應不同，虹膜色素少的白種人對阿托品的反應更敏感。歐美國家并未把低濃度阿托品作為兒童近視控制的常規用藥（歐美主要使用阿托品作為睫狀肌麻痹驗光的藥物），目前更多的是新加坡和臺灣在使用。而且臺灣使用阿托品作為近視控制手段已有15年的歷史了。目前低濃度阿托品應用于近視還是以亞洲（尤其臺灣、新加坡）為主，所以臨床應用經(jīng)驗主要是指對亞洲人群。

臺灣應用阿托品作為兒童近視控制的臨床經(jīng)驗如下：

一）、基礎檢查

基礎檢查、評估應該包括：

詳細問(wèn)診。

裂隙燈眼底檢查。

睫狀肌麻痹驗光（非常重要，排除“假性近視”）。

近視分類(lèi)：睫狀肌麻痹驗光后按等效球鏡度（sphericalequivalentrefractiveerror，SER）對近視做分類(lèi)：SER＞+0.50D為遠視，+0.50D≥SER＞-0.50D為臨界近視，SER≤-0.50D為近視（研究認為小學(xué)生睫狀肌麻痹驗光后SER＜-0.75D是臨界近視，即很快會(huì )發(fā)生近視）。

二）、對未近視（遠視和臨界性近視）兒童的近視防控建議

遠視和臨界性近視的兒童應該注意養成良好的閱讀習慣，每天2h的戶(hù)外活動(dòng)，避免連續近距離用眼。每半年或一年復查一次（年齡越小復查頻率越高）直至16歲，觀(guān)察近視進(jìn)展的速度。

對于臨界近視者，fang的研究中對50例兒童使用0.025%的阿托品作為近視預防性的使用觀(guān)察1年，其中24名兒童的近視的發(fā)生率從54%下降到21%，但是目前還缺乏大規模臨床試驗和跟蹤，這種預防性用藥的做法帶來(lái)的收益是否大于可能的風(fēng)險還未知，因此不建議使用低濃度阿托品作為預防性使用。

三）、阿托品滴眼液的濃度

阿托品使用的最佳濃度還有待更多的臨床研究探索，Cooper（2013）的研究認為，不引起臨床癥狀（臨床癥狀定義為：調節幅度<5D，瞳孔直徑變化≥3mm和遠距矯正后不能閱讀J1的近距視標）的阿托品滴眼液濃度是0.02%。但我們認為該臨床癥狀的定義太“寬松”，很多兒童對瞳孔直徑擴大和調節變化非常敏感，在遠未達到上述定義的臨床癥狀時(shí)已經(jīng)有不適主訴。所以臨床上要特別注意對用藥的兒童監測調節、近視力和瞳孔變化。

對于對低濃度阿托品反應不佳，近視控制效果不好的患者，GalvisV推薦每周或每?jì)芍苁褂靡淮胃邼舛鹊陌⑼衅罚?.5%~1%）

四）、使用阿托品近視控制的醫患溝通

需要與家長(cháng)充分溝通阿托品治療的目的、檢查的流程、各項檢查的意義、可能出現的副作用、定期復診的注意事項，治療有效的標準。而且阿托品只是緩解近視進(jìn)展，日間同樣需要戴鏡屈光矯正，而不能像角膜塑形一樣日間不用戴眼鏡，對于使用高濃度阿托品的兒童甚至還需要一副額外的閱讀鏡或驗配雙光鏡/漸變鏡。

五）、治療周期

一般需要至少連續2年的治療（最多持續到青春期），并密切觀(guān)察屈光度的進(jìn)展，同時(shí)足夠的戶(hù)外活動(dòng)，良好的近距用眼習慣都要保持。

六）、治療效果

治療效果與年齡、近視程度、近視進(jìn)展速度、父母是否近視等都相關(guān)。近視進(jìn)展能控制在0.5D/年以?xún)容^為理想。

七）、低濃度阿托品近視控制的治療策略

一般開(kāi)始使用0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前點(diǎn)眼一次。一般2~3周后會(huì )出現少量的遠視化漂移（即近視度數輕度下降），可能與睫狀肌基礎張力放松有關(guān)。所以用藥前的基線(xiàn)檢查和用藥后2~4周的復診記錄非常重要。之后每3個(gè)月復查一次，每次復查都使用充分的睫狀肌麻痹驗光。

定期復診還包括眼軸測量、裂隙燈眼底檢查、淚液分泌測試等，此外還應常規詢(xún)問(wèn)/檢查是否有使用阿托品的全身反應，如眼干、過(guò)敏性結膜炎、面紅、頭痛、心臟不適等問(wèn)題。

在戶(hù)外時(shí)如果畏光的，還需要戴帽子、太陽(yáng)鏡/變色鏡。

八）、低濃度阿托品的治療流程

一般起始量用0.01%的阿托品滴眼液，每晚睡前滴一滴；

每6個(gè)月復診，睫狀肌麻痹驗光，了解屈光度變化，連續觀(guān)察2年；

如果每年近視進(jìn)展＜0.5D則表示近視進(jìn)展穩定，2年后可以停止治療，但繼續觀(guān)察近視進(jìn)展情況；如果兩年后近視進(jìn)展又變快（近視進(jìn)展≥0.5D/年），則再重新使用0.01%阿托品，同時(shí)強調戶(hù)外活動(dòng)；

如果開(kāi)始用一段時(shí)間后發(fā)現近視進(jìn)展仍然很快（近視進(jìn)展≥0.5D/年）則聯(lián)合戶(hù)外活動(dòng)、角膜塑形鏡，或增加阿托品濃度到0.05%，并一直使用到青春期（一般是14~16歲，臺灣的一些眼科中心用到15~18歲）；

停藥時(shí)注意逐漸減少阿托品濃度，逐漸減量。濃度越高越需要避免驟停，以避免近視反彈。

五、我們的臨床經(jīng)驗

一）、監控調節變化

使用阿托品治療過(guò)程中，仍然需要驗配合適的眼鏡看遠。但要注意如果調節影響較大，造成調節不足，那么看近時(shí)焦點(diǎn)就落在視網(wǎng)膜后形成遠視性離焦（圖2），而這種情況反而會(huì )造成近視進(jìn)展增加。

所以在使用阿托品治療的過(guò)程中監控調節的變化，包括調節幅度、調節靈活度、調節滯后，很重要。如發(fā)現使用低濃度阿托品后調節幅度下降，低于最小調節幅度（Hofstetter最小調節幅度經(jīng)驗公式=15-年齡/4）的按下述原則處理。

使用阿托品后調節下降的處理方案包括：

對于使用低濃度阿托品后，調節力下降明顯【調節幅度<6.0D，按33cm閱讀距離（兒童常用近距閱讀距離）調節刺激3D的兩倍計算】的兒童，不建議首先阿托品治療而建議角膜塑形鏡。如一定要使用的，增加做調節訓練，如果調節訓練無(wú)效的驗配雙光鏡或漸變鏡看近。

對于使用低濃度阿托品后，調節力下降，但夠用的兒童：6.0D<調節幅度<（最小調節幅度-2D），同時(shí)做調節訓練（hart表、雙面鏡）。

需要使用中、高濃度阿托品治療的兒童，調節幅度<4.0D的，還需要驗配閱讀鏡（或雙光鏡/漸變鏡）看近。

二）、交替使用高濃度阿托品是否可行？

現在也有給兒童雙眼輪流使用高濃度阿托品治療的家長(cháng)，具體方案是：使用1%阿托品凝膠，雙眼輪流使用，每周或每2周一次（即一周滴左眼、下一周滴右眼，以此類(lèi)推）。我們認為這種用法有2個(gè)問(wèn)題：①單眼睫狀肌麻痹，用藥眼不能看近，閱讀時(shí)無(wú)雙眼視，可能會(huì )造成外隱斜增加和影響雙眼視的功能和發(fā)育；②畏光、眩光等副作用大。——我們不推薦長(cháng)期使用。

三）、監控淚液的變化

臨床研究發(fā)現長(cháng)期使用低濃度阿托品可能會(huì )導致干眼。所以，我們在實(shí)踐中還監控淚液分泌（Schirmer′stest）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）和瞼板腺（瞼板腺紅外線(xiàn)照像）的變化。用藥過(guò)程中，有干眼癥狀的及時(shí)對癥處理（人工淚液、熱敷按摩瞼板腺），必要時(shí)停止治療或改用其他近視控制方案（如角膜塑形鏡）。

六、小結

低濃度阿托品對兒童近視進(jìn)展有控制效果，但個(gè)體對藥物的應答（療效）和副作用有較大的差異。

低濃度阿托品是需要長(cháng)期使用的，過(guò)程中要監測兒童的調節變化，調節幅度下降少的，可以增加調節訓練；調節幅度下降較多的可以驗配近用閱讀鏡或雙光鏡/漸變鏡。

監控淚液和瞼板腺變化，預防干眼。

多數臨床研究對象是6~13歲的兒童，提示該年齡段相對適合低濃度阿托品的應用。

低濃度阿托品不建議預防性的使用，建議近視-1.00D以上才應用。

阿托品的使用有相應的適應證，而且目前我國藥監局還未批準低濃度阿托品作為控制兒童近視進(jìn)展使用。患者（家長(cháng)）應在正規醫療機構中有經(jīng)驗的醫師指導下檢查。