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似曾相識的罕見(jiàn)并發(fā)癥--HORV

2018-07-13 來(lái)源:協(xié)和眼科資訊  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:該研究對于萬(wàn)古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機制仍屬于推論,且病例數較少,仍需基礎實(shí)驗及大樣本流調結果來(lái)證實(shí)這一推論,值得進(jìn)一步研究。

 2007年歐洲白內障與屈光手術(shù)協(xié)會(huì )(ESCRS)公布一項前瞻性多中心隨機對照試驗結果:白內障術(shù)中常規前房?jì)茸⑸漕^孢呋辛可5倍降低術(shù)后眼內炎發(fā)生率。這一結果使白內障術(shù)中抗生素預防性應用由2007年30%攀升至2014年50%,因美國缺少眼內頭孢呋辛處方用藥,萬(wàn)古霉素則成為術(shù)中常用預防性抗生素。但2014年2例患者白內障術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性無(wú)痛性視力下降及嚴重缺血性視網(wǎng)膜血管炎,2015年4例患者出現相似臨床表現,回顧病史患者均于白內障術(shù)中常規前房注射萬(wàn)古霉素,Witkin等將其名為出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎(hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis,HORV)并于美國視網(wǎng)膜專(zhuān)家協(xié)會(huì )2016年年會(huì )上首次報告,提出白內障術(shù)中前房注射萬(wàn)古霉素可能導致患者失明。

 
本研究中Witkin等就HORV的臨床表現、治療及預后進(jìn)行研究,以提高眼科醫師對這一罕見(jiàn)且危害嚴重的病變得到初步認識。研究共納入23例患者(36只眼),平均年齡68歲,其中13例雙眼受累,10例單眼受累。36只眼均接受眼內萬(wàn)古霉素注射,其中1mg前房注射30只眼,2mg前房注射2只眼,1mg玻璃體腔注射1只眼,10mg/500ml灌注液內術(shù)中使用2只眼。
 
36只眼共同臨床表現:白內障術(shù)中預防性使用萬(wàn)古霉素;術(shù)后遲發(fā)性(≤14d)無(wú)痛性視力下降;相對輕度前房和玻璃體炎癥反應,無(wú)前房積膿;視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管阻塞、靜脈無(wú)明顯擴張及迂曲;視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(重者可累及黃斑);沿視網(wǎng)膜小靜脈分布的片狀或融合視網(wǎng)膜內出血;預后差,常伴發(fā)新生血管青光眼;OCT示內層視網(wǎng)膜上皮增厚,反射信號增強,常不伴黃斑囊樣水腫。根據患者病史及臨床表現Witkin等提出HORV的診斷標準見(jiàn)表1。
 
治療方案:16例(70%)接受全身糖皮質(zhì)激素治療,10例(43%)接受全身抗病毒藥物治療,2例(9%)接受全身抗血小板藥物治療。21只眼(58%)接受抗-VEGF藥物治療,16只眼接受(44%)全視網(wǎng)膜光凝,9只眼(25%)接受玻璃體切除術(shù),3只眼(8%)接受眼內糖皮質(zhì)激素植入,7只眼因誤診眼內炎玻璃體腔再次注射萬(wàn)古霉素。
 
預后:患者視力預后較差,22只眼(61%)視力≤20/200,8只眼無(wú)光感,6只眼視力≥20/40,再次接受玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素7只眼,其中5只眼無(wú)光感,1只眼視力20/800,1只眼視力20/400。
 
Witkin等提出HORV可能是對萬(wàn)古霉素3型遲發(fā)性超敏反應,3型超敏反應通常影響毛細血管后小靜脈,這與HORV視網(wǎng)膜小靜脈出現白鞘及片狀融合狀出血眼底表現相吻合,同時(shí)術(shù)后遲發(fā)性視力下降,提示HORV并非藥物毒性所致。此外Witkin提出治療HORV可應用全身及眼內糖皮質(zhì)激素控制初始炎癥,當患者伴發(fā)新生血管性青光眼可行玻璃體腔內注射抗-VEGF藥物及全視網(wǎng)膜光凝,另外提出若疑診HORV的患者避免再次眼內注射萬(wàn)古霉素防止病情惡化。
 
表格1HORV診斷標準
 
圖1A、B雙眼HORV患者廣角眼底彩照,彌漫性周邊視網(wǎng)膜血管阻塞,視網(wǎng)膜靜脈白鞘,沿視網(wǎng)膜小靜脈分布片狀視網(wǎng)膜內出血,左眼可見(jiàn)黃斑區因缺血變白。C、D雙眼HRVO患者FFA,右眼可見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜嚴重缺血,左眼可見(jiàn)大片無(wú)灌注區。
 
圖2CHORV患眼OCT可見(jiàn)內層神經(jīng)上皮變厚,其內可見(jiàn)高反射信號,不伴黃斑囊樣水腫
 
參考文獻:
 
WitkinAJ,ChangDF,JumperM,etal.Vancomycin-AssociatedHemorrhagicOcclusiveRetinalVasculitisClinicalCharacteristicsof36Eyes.Ophthalmology,2017;124:583-595.
 
短評:
 
該研究報道了23例患者36只眼因白內障術(shù)中預防性使用萬(wàn)古霉素,術(shù)后發(fā)生出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎(hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis,HORV)而導致視功能?chē)乐厥軗p的情況,在萬(wàn)古霉素的眼內應用方面給我們敲響了一記警鐘。雖然我們在白內障術(shù)中并不常規前房注射萬(wàn)古霉素,但對于術(shù)后G+細菌感染的眼內炎、部分可疑G+細菌感染導致的葡萄膜炎,萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射仍是我們的首選且切實(shí)有效。因此,了解萬(wàn)古霉素眼內應用可能存在的嚴重并發(fā)癥并及早發(fā)現及治療非常重要。
 
該研究將這種白內障術(shù)后HORV的發(fā)生歸結于萬(wàn)古霉素所致的3型遲發(fā)性超敏反應,并認為存在一定的劑量相關(guān)性,因此,不同人群是否需采用不同眼內注射劑量值得探討,尤其是對于青少年及兒童患者。該研究還探討了是否可以通過(guò)皮試確定患者能否注射萬(wàn)古霉素,但皮試反應只能發(fā)現I型及部分IV型超敏反應,而且皮膚與眼組織對于抗原的反應未必相同,因此注射萬(wàn)古霉素前的皮試并無(wú)太大意義。此外,盡管萬(wàn)古霉素已經(jīng)在眼內炎及術(shù)中預防方面應用多年,HORV的相關(guān)報道并不多,該研究認為可能與以往將HORV誤診為CRVO、CRAVO、術(shù)后眼內炎等有關(guān)。值得注意的是,有7只眼因為誤診為術(shù)后眼內炎,又額外進(jìn)行了萬(wàn)古霉素玻璃體腔注藥,結果預后更差,其中5只眼最終均無(wú)光感。研究指出,若能早期發(fā)現HORV并及時(shí)全身及局部應用大劑量激素,可減輕炎性反應而獲得相對較好的視力預后,因此,術(shù)后定期散瞳查眼底非常重要。
 
但是,該研究對于萬(wàn)古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機制仍屬于推論,且病例數較少,仍需基礎實(shí)驗及大樣本流調結果來(lái)證實(shí)這一推論,值得進(jìn)一步研究。
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