“今天有驗配師詢(xún)問(wèn)：有關(guān)角膜塑形的降幅設計，目前主要有3種做法：有的是按驗光的等效球鏡度；有的是按驗光結果的球鏡部分；有的是按片上驗光結果，到底那種做法是對的？”

 

第一種：按驗光等效球鏡度設計。比如：患者主觀(guān)驗光結果是：-4.00DS/-1.00DC*180，通過(guò)試戴鏡熒光染色、塑形后地形圖評估滿(mǎn)意后，AC取試戴片的AC值；降幅設計給-4.50D（主觀(guān)驗光結果的等效球鏡度）。這種方法不考慮試戴片降幅，直接按裸眼的驗光結果取值。

 

第二種：AC取試戴片的AC值；降幅設計不計算柱鏡量，只給驗光中的球鏡量，上述例子中就是-4.00DS。這種方法也不考慮試戴片降幅。

 

第三種：按試戴片片上驗光的結果給降幅設計。比如：患者試戴降幅為-3.00D的試戴片，熒光評估理想，試戴后地形圖滿(mǎn)意，戴試戴片片上驗光為-1.00DS——1.2，則定片的降幅設計為（-3.00）+（-1.00）=-4.00DS。這種方法和使用的試戴鏡降幅和片上驗光有關(guān)。

 

為方便理解，我們舉例做一個(gè)小調查：假設有一個(gè)患者，右眼驗配角膜塑形，檢查和試戴過(guò)程如下：

 

NCT（非接觸式眼壓）15mmhg

 

主觀(guān)驗光：-4.00DS/-1.00DC*180 （等效球鏡度-4.50D）

 

角膜曲率：42.50@180 43.25@90

 

角膜地形圖對稱(chēng)領(lǐng)結形態(tài)，無(wú)特殊，e值0.6

 

HVID：11.6mm

 

熒光評估滿(mǎn)意，過(guò)夜試戴42.00/-3.00/10.6后，地形圖典型“牛眼”表現，滿(mǎn)意。

 

片上驗光：-0. 50DS——1.2

 

在這個(gè)例子中，如果是您來(lái)定其角膜塑形鏡的降幅，您會(huì )選擇？

 

角膜塑形能暫時(shí)降低、消除近視的根本原理是角膜曲率平坦化。不同的降幅選擇，塑形鏡的BC是不同的，BC=1/中央目標曲率，降幅越大，BC越平坦。理論上，通過(guò)塑形鏡的作用，讓患者角膜中央曲率由44.00D平坦化為42.00D，就降低了44.00-42.00=2.00D的近視。此外，按角膜塑形鏡的設計原則，還需要額外做一定量的過(guò)矯正量（Jason factor），一般是0.50~0.75D。所以角膜塑形的降幅的設計原理就是：中央目標曲率=鏡片AC-降幅-過(guò)矯量。塑形的目標就是使患者的角膜曲率達到我們設置的目標，而這個(gè)目標是確定不變的。

 

以上述例子來(lái)說(shuō)明：

 

情況一

 

對于A(yíng)C取值42.0D時(shí)，AC比角膜平K平0.5D（42.00-42.50=-0.50D），戴鏡時(shí)AC與角膜間產(chǎn)生了-0.50D的負淚液鏡，所以理論上片上驗光會(huì )因為比主覺(jué)驗光球鏡部分低0.50D（圖1）（更“正”），以抵消產(chǎn)生的負淚液鏡效果。主覺(jué)驗光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗光中不會(huì )體現。此時(shí)AC相對平K平，這種配適效果通過(guò)矢高的變化（矢高變小）也傳遞到中央的BC區，給角膜中央更大的壓力。

 

圖1 AC比角膜平K平，片上驗光會(huì )因為比主覺(jué)驗光球鏡部分更“正”

 

如AC為42.0D時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表1。

 

表1  選擇AC為42.0D時(shí)的中央目標曲率

 

情況二

 

假設上述案例中，我們發(fā)現選擇AC為42.00D的試戴片試戴效果不滿(mǎn)意，而試戴42.50/-3.00/10.6的試戴片滿(mǎn)意，AC與角膜平K一致，戴鏡時(shí)無(wú)淚液鏡效果，所以理論上片上驗光結果會(huì )與主覺(jué)驗光球鏡部分一致（圖2）。由于垂直方向上會(huì )產(chǎn)生0.75D（42.50-43.25=0.75D）的負淚液柱鏡，所以主覺(jué)驗光中的散光部分不會(huì )在片上驗光中表現。

 

圖2 AC與角膜平K一致，片上驗光結果會(huì )與主覺(jué)驗光球鏡部分一致

 

如AC為42.5時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表2。

 

表2  選擇AC為42.5D時(shí)的中央目標曲率

 

情況三

 

假設上述案例中，我們發(fā)現試戴43.00/-3.00/10.6的試戴片滿(mǎn)意，AC比角膜平K陡峭，戴鏡時(shí)AC與角膜間產(chǎn)生正淚液鏡效果，所以理論上片上驗光結果會(huì )比主覺(jué)驗光球鏡部分結果更負，以抵消產(chǎn)生的正淚液鏡效果。（圖3）片上驗光為-1.50D——1.2。同樣，主覺(jué)驗光中的散光部分由鏡片與角膜間的淚液鏡矯正，在片上驗光中不會(huì )體現。此時(shí)AC相對平K陡，這種配適效果通過(guò)矢高的變化（矢高變大）也傳遞到中央的BC區，給角膜中央的壓力減少。

 

圖3 AC比角膜平K陡峭，片上驗光結果會(huì )比主覺(jué)驗光球鏡部分結果更負

 

如AC為43.0D時(shí)，不同的降幅確定方法下的角膜中央曲率計算為表3。

 

表3  選擇AC為43.0D時(shí)的中央目標曲率

 

表1、表2、表3對比，我們會(huì )發(fā)現對于方法C，中央曲率平坦量是不變的。而方法A、B中，降幅隨AC的選擇變化。

 

角膜塑形的驗配中，AC是為了獲得定位和配適；BC是為了獲得目標曲率。配適的過(guò)程就是為了找到合適的AC，獲得良好的鏡片定位。驗配師依據角膜的特點(diǎn)和試戴的結果，定片時(shí)鏡片AC可能會(huì )比角膜的平K陡峭，也可能比角膜的平K平坦，只要能獲得滿(mǎn)意的鏡片定位和配適就算達到目的，這是以鏡片中心定位目的為原則的。但無(wú)論如何選擇AC，患者塑形后的目標角膜曲率應該是固定不變的，不論配適如何，都要正好降低多少度的近視。摘除塑形鏡裸眼視物時(shí)，角膜的屈光度應正好達到我們設想的目標——這個(gè)目標是不變的。

 

角膜塑形的過(guò)程中，淚液鏡也會(huì )隨著(zhù)塑形的過(guò)程逐漸變化，最終角膜形態(tài)與鏡片后表面形態(tài)接近，淚液鏡變薄甚至消失（圖4）。

 

圖 4 角膜塑形后淚液透鏡的變化

 

也就是說(shuō)，淚液鏡也是塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗光確定降幅的方法，是考慮了因為配適變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結果。其中，AC區的淚液鏡是通過(guò)塑形鏡矢高的變化影響了鏡下總體淚液鏡的變化來(lái)影響片上驗光光度的。用片上驗光方法確定的降幅，其設定的目標曲率是穩定的，不因為配適的變化而變化。

 

如果還不好理解的話(huà)，再換一種方法說(shuō)明：

 

RGP也有一定的塑形作用。如圖5中，基弧44D的RGP鏡片戴到45D曲率的角膜上，中央會(huì )被壓平，也產(chǎn)生了1D的近視塑形作用，最早的第一代角膜塑形就是這樣的原理。

 

圖5 RGP的塑形效果示意圖

 

所以，其他條件不變時(shí)，塑形鏡比角膜曲率平K值更平坦時(shí)會(huì )產(chǎn)生如同圖 5中RGP一樣的額外塑形效果。反之，如果塑形鏡比角膜曲率平K值更陡峭時(shí)，塑形效果會(huì )減弱。這種的效果會(huì )體現在片上驗光的結果上，表現為由片上驗光計算出的降幅與全矯正驗光有差異。

 

也就是說(shuō)，淚液鏡也成為塑形效果的一部分。所以，試戴片降幅+片上驗光確定降幅的方法，是考慮了因為配適變化產(chǎn)生淚液鏡效果的總結果。這種方法確定的降幅，其設定的目標曲率是穩定的，不因為配適的變化而變化。

 

對比本案中的三種情況表1、表2、表3中，用C方法（試戴片降幅+片上驗光）確定降幅目標曲率始終是37.75D，而用A、B方法確定降幅的目標曲率隨AC不同而不同——配適變化了，目標曲率也變化了。這也解釋了臨床上很多驗配師反映塑形后出現的過(guò)矯正和欠矯正的原因。

 

同理，可推導42.50/-2.50/10.6、43.00/-3.00/10.6和43.50/-3.50/10.6的BC是等同的。所以，如果AC比平K平（比如平0.5D），則降幅要減少（0.5D）；同理AC比平K陡（0.5D），則降幅要增加（0.5D）。這方便我們理解當我們調整AC后，降幅也會(huì )發(fā)生變化的。

 

另外，塑形鏡鏡片的光度是+0.75D，正好是為了抵消過(guò)矯塑形設計（JasonFactor）的量，所以戴試戴鏡做片上驗光時(shí)，不必考慮過(guò)矯設計量，直接用片上驗光結果與試戴鏡降幅的代數和作為定片降幅即可。

 

小結

 

兒童做角膜塑形的目的是近視防控。如果過(guò)矯正，則可能反而促進(jìn)近視進(jìn)展。塑形鏡的降幅設計值得認真對待。

 

角膜塑形中AC確定的是鏡片與角膜的配適關(guān)系，確定中心鏡片定位，根據熒光評估和試戴后的地形圖結果調整，不一定與角膜平K一致，是可調整的。

 

角膜塑形中BC（或降幅）確定的是摘鏡后裸眼的目標曲率，這個(gè)值是確定不變的。

 

角膜塑形鏡AC弧和角膜間的淚液鏡也對塑形效果有貢獻，這種淚液鏡效果通過(guò)片上驗光來(lái)修正。

 

角膜塑形降幅設計的基本原則是：試戴片降幅+片上驗光。

 

當e值過(guò)大（＞0.65）時(shí)，可以在上述原則基礎上適量減少降幅；e值過(guò)小（＜0.3）時(shí)，可以在上述原則基礎上適量增加降幅。

 

當眼壓偏高（＞19mmhg）或偏低（＜13mmhg）時(shí)可以在上述原則基礎上適量增加降幅（0.25D）。

 

曲率過(guò)平（＜40D）時(shí)可以在上述原則基礎上適量增加降幅；曲率過(guò)陡（＞44.5D）時(shí)可以在上述原則基礎上適量減少降幅。

 

PS：角膜塑形鏡的驗配，也是一種藝術(shù)。上述e值大小、眼壓高低、角膜曲率陡平的具體數值還沒(méi)有統一的標準，本文中的指標都是個(gè)人的經(jīng)驗。