CSCO結(jié)直腸癌診療指南2018.V1基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基本原則，充分考慮我國結(jié)直腸專科醫(yī)師需求和腸癌診療現(xiàn)狀，并且結(jié)合中國國情和不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，對(duì)指南進(jìn)行了相應(yīng)更新，將2017版中的“基本策略”和“可選策略”統(tǒng)一修改為“Ⅰ級(jí)”、“Ⅱ級(jí)”和“Ⅲ級(jí)”專家推薦，并標(biāo)注了醫(yī)學(xué)證據(jù)水平。

1概念更新要點(diǎn)分段之爭、原發(fā)or轉(zhuǎn)移灶切除順序之爭

直腸的分段既往意見并不統(tǒng)一，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南各自具有不同的定義。本次CSCO指南2018.V1版更新中強(qiáng)調(diào)根據(jù)ESMO-2017指南的建議，以腫瘤下緣距肛緣0~5cm為低位直腸，5~10cm為中位直腸癌，10~15cm為高位直腸癌。根據(jù)目前指南及相關(guān)研究證據(jù)，極低位直腸癌尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，在針對(duì)cT3-4/N陽性直腸癌的治療中，刪除了“上段直腸，中段和下段直腸”的定義，改為“有腹膜覆蓋的中位直腸，無腹膜覆蓋的中位直腸或低位直腸來明確腫瘤位置。

對(duì)于初始可切除同時(shí)性轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，本次CSCO指南2018.V1版更新了原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除順序，包括同期或分期手術(shù)，主要取決于患者身體對(duì)手術(shù)耐受性和安全性的綜合評(píng)估。而分期手術(shù)又分原發(fā)灶優(yōu)先還是轉(zhuǎn)移灶優(yōu)先，取決于影響患者生存質(zhì)量的主要因素，如轉(zhuǎn)移灶是主要影響因素可先行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，再行原發(fā)灶切除術(shù)。

2手術(shù)治療更新要點(diǎn)微創(chuàng)or開放之爭

微創(chuàng)手術(shù)在中低位直腸癌外科治療的價(jià)值仍存在爭議。2015年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的多中心RCT研究（COLORⅡ）比較了腹腔鏡（699例）和開放手術(shù)（345例）的預(yù)后差異，發(fā)現(xiàn)二者在3年局部復(fù)發(fā)（均為5%）、無病生存期（DFS）（74.8%與70%）和總生存（OS）（86.7%與83.6%）均無顯著差異，因此認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)能獲得和開放手術(shù)一樣的遠(yuǎn)期療效。

然而，2015年發(fā)表于JAMA的兩個(gè)RCT研究發(fā)現(xiàn)，在近期腫瘤學(xué)療效指標(biāo)如完全全直腸系膜切除術(shù)（TME）、環(huán)周切緣（CRM）（≥1mm）和遠(yuǎn)端切緣（≥1mm）等組織病理學(xué)評(píng)估的對(duì)比上開放手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，這給微創(chuàng)手術(shù)是否提高遠(yuǎn)期療效增添了爭議。

2017年ASCO年會(huì)上來自韓國的RCT研究發(fā)表了術(shù)后遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)，研究納入了每組各170例的中低位直腸癌患者，腹腔鏡組的7年局部復(fù)發(fā)率（3.3%與7.9%）、7年DFS（71.6%與64.3%）和7年OS（83.2%與77.3%）均不劣于開放手術(shù)組，提示腹腔鏡手術(shù)可以作為中低位直腸癌TME手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于各個(gè)地區(qū)外科手術(shù)治療控制不一，2018版的CSCO指南認(rèn)為盡管具有微創(chuàng)與保肛的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡/機(jī)器人輔助的直腸癌根治術(shù)的長期腫瘤學(xué)療效仍有待進(jìn)一步評(píng)估，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展。

目前右半結(jié)腸癌根治術(shù)式主要有兩種：包括以亞太地區(qū)為代表的D3術(shù)式和以歐美地區(qū)為代表的CME術(shù)式。二者均被國內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)能取得良好療效，但二者孰優(yōu)孰劣一直紛爭不斷。日本學(xué)者提出的D3術(shù)式界定了淋巴結(jié)分占和部位，強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃在結(jié)腸癌根治術(shù)的作用。德國學(xué)者提出的CME術(shù)式定義了清晰解剖層次，手術(shù)在Toldt’s融合平面間隙內(nèi)操作，保證結(jié)腸系膜的完整性，避免腫瘤播散。

與傳統(tǒng)D3術(shù)式相比，CME術(shù)式更強(qiáng)調(diào)沿腫瘤引流血管根部解剖，最大限度清掃淋巴結(jié)，保證臟層筋膜光滑完整無缺損。如同直腸的TME，目前結(jié)腸的CME已逐漸成為結(jié)腸癌手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)推薦。

3輔助治療更新要點(diǎn)6個(gè)月方案與3個(gè)月方案之爭

自2004年MOSAIC研究發(fā)表以來，含奧沙利鉑（FOLFOX）的6個(gè)月輔助化療被確立為Ⅲ期結(jié)腸癌根治性手術(shù)切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，此后13年鮮有輔助化療領(lǐng)域研究進(jìn)展。6個(gè)月的FOLFOX方案約12.5%的患者有3級(jí)以上神經(jīng)毒性，顯著影響治療完成率。2017年ASCO大會(huì)報(bào)道了萬眾矚目的IDEA研究。該研究于2007年6月至2015年12月分別在12個(gè)國家開展了6項(xiàng)獨(dú)立的、設(shè)計(jì)相似的臨床試驗(yàn)，納入12834例患者，旨在比較Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)后含F(xiàn)OLFOX的輔助化療方案（60%接受FOLFOX或40%接受CAPOX），3個(gè)月療程對(duì)比目前的6個(gè)月療程（金標(biāo)準(zhǔn)）具有非劣效性（主要指標(biāo)為DFS，預(yù)設(shè)HR為1.12）。

結(jié)果顯示，IDEA中含F(xiàn)OLFOX的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案治療完成度和MOSAIC研究結(jié)果一樣并不理想（FOLFOX為71%，CAPOX為65%，和MOSAIC研究的74%類似），而3個(gè)月方案治療完成度顯著提高（FOLFOX為90%，CAPOX為86%），3級(jí)以上神經(jīng)毒性顯著降低（FOLFOX為3%與16%，而CAPOX為3%與9%）。在3年DFS的對(duì)比中，3個(gè)月方案為74.6%，6個(gè)月方案為75.5%，HR=1.07（95%CI，1.00~1.15），結(jié)果差異細(xì)微，非劣效不成立，總體終點(diǎn)未達(dá)到，因此進(jìn)行危險(xiǎn)度分層分析。

在N分期差異上，Ⅲ期結(jié)腸癌患者（T1-3N1）亞組的3個(gè)月方案非劣效成立，而T4或N2亞組的3個(gè)月劣效成立。在化療方案選擇上，CAPOX亞組3個(gè)月非劣效成立，而FOLFOX亞組的3個(gè)月劣效成立。

綜上所述，3個(gè)月治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于6個(gè)月治療方案。更重要的是，IDEA研究基本明確了FOLFOX的最佳療程，并提出了Ⅲ期結(jié)腸癌危險(xiǎn)度分層概念，即對(duì)于低危（低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）Ⅲ期結(jié)腸癌患者（T1-3N1），可考慮3個(gè)月的CAPOX方案；對(duì)于高危Ⅲ期結(jié)腸癌患者（T4或N2），維持原來的含F(xiàn)OLFOX方案的6個(gè)月輔助化療。新指南也根據(jù)IDEA研究的結(jié)果，在術(shù)后輔助化療部分的注釋中增加了“Ⅲ期的結(jié)腸癌低危患者（T1-3N1）可考慮3個(gè)月的CAPOX方案輔助化療的相關(guān)內(nèi)容。在臨床中，需要慎重考量縮短療程后潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和患者安全性改善及醫(yī)療資料節(jié)約等因素，并充分考慮患者的治療意愿。

4新輔助治療更新要點(diǎn)

化療順序之爭

目前局部進(jìn)展期直腸癌（LARC）的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是“術(shù)前同步放化療或短程放療+TME+術(shù)后輔助化療”。該模式可獲得術(shù)前降期，提高R0切除率和保肛率，減少局部復(fù)發(fā)，但部分患者肛門功能差可能行二次手術(shù)造口，化療毒副作用大，且未顯示總體生存獲益。全程新輔助治療（TNT）方案將標(biāo)準(zhǔn)治療方案的輔助化療提至術(shù)前，這一方面可以使部分達(dá)臨床完全緩解（cCR）患者采納W&W策略而保全器官功能，另一方面可以提高全身化療依從性和治療完成度，改善長期生存。

2017年來自美國紀(jì)念斯隆凱瑟琳癌癥中心的團(tuán)隊(duì)在ASCO匯報(bào)了大型單中心回顧性研究。納入628例LARC（T3/4或N+）患者，其中320例接受常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，308例接受TNT。與新輔助放化療+TME+術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)治療組的完全緩解率（pCR，21%）相比，TNT組治療后12個(gè)月時(shí)的完全緩解率（pCR+cCR，36%）更高，但該優(yōu)勢(shì)是否能轉(zhuǎn)化為器官保全和生存獲益仍有待于長期隨訪。

鑒于以上研究僅僅基于少數(shù)回顧性研究，在本次指南更新中并沒有采納，中低位LARC目前首選治療仍推薦術(shù)前同步放化療+手術(shù)+輔助化療的治療策略。而未來的研究一方面需要探索更好的分層標(biāo)志去區(qū)分潛在獲益人群以降低過度治療風(fēng)險(xiǎn)。另一方面需要探索如何在術(shù)前精準(zhǔn)判斷完全緩解。

綜上所述，不斷修訂并完善的結(jié)直腸癌診療指南基于我國基本國情和最新科研進(jìn)展，目的在于讓患者受益最大化。明確分期、掌握適應(yīng)證、強(qiáng)調(diào)根治性切除及保全功能是外科治療的根本目的。積極開展病因及發(fā)病機(jī)制研究，早期篩查及預(yù)防，精準(zhǔn)的個(gè)體化綜合治療，未來需要各方繼續(xù)努力。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管個(gè)體化精準(zhǔn)治療是目前癌癥治療的熱點(diǎn)，但在更多領(lǐng)域仍在探索階段。指南不是萬能，但指南是建立在大量臨床數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，能最大程度地保證臨床診治的質(zhì)量,保障最多數(shù)患者的獲益。