近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）發(fā)布2018版暈厥診斷和管理指南。與2017年美國ACC/AHA/HRS版指南比較，ESC新指南對暈厥的分類(lèi)更加清晰簡(jiǎn)明，強調對臨床短暫意識喪失（TLOC）的鑒別診斷，新增TLOC急診評估流程和診療路徑，并就如何建立門(mén)診暈厥單元給出具體指導建議。

新指南的專(zhuān)家委員會(huì )成員真正做到了多學(xué)科，其建議更全面、更契合臨床實(shí)際。新指南還調整了一些建議的推薦等級，提出了許多新建議和治療觀(guān)念。

明確暈厥的分類(lèi)

ESC指南將暈厥簡(jiǎn)單分為三類(lèi)，反射性（神經(jīng)介導的）暈厥、直立性低血壓（OH）導致的暈厥、心原性暈厥，從概念上以及臨床思路上都更加清晰明確，容易理解記憶。

此外，新指南還重新定義了眩暈和短暫意識喪失。

新指南對眩暈的定義沿用以往，與之不同的是，重點(diǎn)強調了“TLOC”的概念。新指南指出，暈厥只是其中一類(lèi)臨床表現。TLOC是一種認知狀態(tài)，患者在短時(shí)間內缺乏對自我及所處環(huán)境的意識，不能對刺激做出反應，包括四個(gè)特征：短暫性、運動(dòng)控制異常、反應缺失、記憶缺失。

2017年ACC指南將短暫意識喪失分為暈厥和非暈厥兩類(lèi)，分類(lèi)思路欠清晰，新指南并沒(méi)有將暈厥作為短暫意識喪失的分類(lèi)依據，而是根據臨床病史分為腦外傷性和非創(chuàng )傷性?xún)纱箢?lèi)，對于非創(chuàng )傷性TLOC，進(jìn)一步根據病因分類(lèi)為暈厥、癲癇發(fā)作、心因性和罕見(jiàn)原因性，分類(lèi)思路清晰，臨床容易判斷。

新增短暫意識喪失急診評估流程

相較于2017年ACC指南，新指南更加細化了暈厥的評估流程和危險分層，特別提出了急診暈厥的評估流程和處理原則。

在急診，對暈厥患者進(jìn)行病史、體格檢查、靜息和仰臥血壓檢測以及心電圖檢測后，如果僅是反射性暈厥、情景性暈厥或直立性暈厥等低風(fēng)險患者，可簡(jiǎn)單處理后直接從急診室出院（ⅠB）；如果患者具有高危特點(diǎn)，則需要在門(mén)診暈厥單元或急診室繼續治療，或住院治療，以接受進(jìn)一步的診斷和評估（ⅠB）；如果患者既不具備高危特點(diǎn)，也不具備低危特點(diǎn)，則需在急診室或暈厥單元繼續觀(guān)察，而非直接住院治療（ⅠB）。

關(guān)于暈厥診斷的臨床特征，新指南與以往指南沒(méi)有顯著(zhù)差別，但更加細化清晰。

第一步：初始評估時(shí)，首先要明確事件是否為短暫意識喪失，提出四個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：

事件是短暫意識喪失嗎？

如果是短暫意識喪失，是否為暈厥導致？

擬診暈厥的情況下，是否有明確的病因？

是否有證據表明心血管事件或死亡風(fēng)險高？

初始評估流程

第二步：在急診進(jìn)一步對TLOC的評估，求回答下面三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：

是否存在可以識別的嚴重潛在病因？

如果原因不確定，出現嚴重后果的風(fēng)險有多大？

患者是否應該住院？

急診科疑似短暫意識喪失患者的處理流程

有針對性選擇檢查項目

新指南將衛生經(jīng)濟學(xué)概念加入短暫意識喪失和暈厥的臨床管理中，對低危患者強調減少不必要的檢查。

頸動(dòng)脈竇按摩

新指南刪除了頸動(dòng)脈竇按摩試驗禁忌，提出對于年齡＞40歲、病因不明和存在反射性原因的患者，應進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩（ⅠB）；如果頸動(dòng)脈竇按摩引起心動(dòng)過(guò)緩（心動(dòng)過(guò)速）和（或）低血壓等再現自發(fā)癥狀，并且患者有與暈厥的反射機制相匹配的臨床特征，則證實(shí)是頸動(dòng)脈竇綜合征（ⅠB）。

主動(dòng)站立

在暈厥初始評估中，應通過(guò)血壓計監測仰臥位和站立3min的血壓和心率（ⅠC）進(jìn)行評估；收縮壓較基線(xiàn)下降≥20mmHg，或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下再現自發(fā)癥狀時(shí)，確認暈厥由體位性低血壓所導致（ⅠC）。

傾斜試驗

懷疑反射性暈厥、體位性低血壓、直立性心動(dòng)過(guò)速或心因性假性暈厥時(shí)應進(jìn)行傾斜試驗檢查（Ⅱa，B）；如果傾斜測試再現癥狀并伴隨著(zhù)這些病癥的特征時(shí)，則應該考慮反射暈厥，體位性低血壓，直立性心動(dòng)過(guò)速或心因性假性暈厥（Ⅱa，B）。

自主神經(jīng)功能測試

應考慮采用Valsalva動(dòng)作評估懷疑神經(jīng)源性OH患者的自主神經(jīng)功能（Ⅱa，B）；對于懷疑神經(jīng)源性OH患者的自主神經(jīng)功能評估，應考慮深呼吸測試（Ⅱa，B）；推薦動(dòng)態(tài)血壓監測檢測自主神經(jīng)衰竭患者的夜間高血壓（ⅠB）。

此外，指南還提出了心電監護、暈厥錄像、電生理檢查、超聲心動(dòng)、運動(dòng)試驗等檢測方法及適用證。

依對發(fā)病機制相應干預

新指南中暈厥治療的總體框架是基于風(fēng)險分層進(jìn)行干預，強調盡可能明確其機制并給予相應的干預。2017版指南雖然也提出基于危險分層進(jìn)行干預的理念，但危險分層的概念欠清晰，且主要介紹的是心原性暈厥的治療。相比2017年ACC/AHA版指南，新指南中給出的治療建議更全面細致，更具臨床指導性。

在任何情況下和任何年齡段，反射性暈厥都是暈厥最常見(jiàn)的原因，提出應根據年齡、暈厥嚴重程度和臨床類(lèi)型選擇合適治療的方案。

所有反射性暈厥和體位性低血壓的患者，都應告之診斷，說(shuō)明復發(fā)風(fēng)險，并就如何避免誘發(fā)給出建議。這些措施是治療的基石，對減少暈厥復發(fā)具有重要意義。

確保所有心原性暈厥患者接受特定的心律失常和（或）潛在疾病的治療。心原性猝死風(fēng)險低的原發(fā)性心肌病或遺傳性心律失常患者先進(jìn)行植入式心電事件記錄儀（ILR）評估，而不是直接植入式心臟復律除顫器（ICD）（Ⅱa）。

對不明原因暈厥、心臟性猝死（SCD）高危的患者，需評估ICD植入的獲益和風(fēng)險。

如果患者不適用于上述情況或治療失敗，需重新評估和診斷并考慮其他治療方法，臨床中需要根據患者情況進(jìn)行個(gè)體化管理。

重點(diǎn)解讀

新指南提出，暈厥處理的主要挑戰是在保證患者安全的同時(shí)減少不必要的住院和不必要的檢查。專(zhuān)家組高度關(guān)注路徑和機構問(wèn)題，詳細給出了如何建立門(mén)診暈厥診室（暈厥單元）的臨床指導，目的是減少住院，減少漏診和誤診，減少醫療費用。新指南指出暈厥單元是為T(mén)LOC及其相關(guān)癥狀提供標準化的診斷和管理的單元，其關(guān)鍵要素包括：

暈厥單元應該在暈厥服務(wù)、專(zhuān)業(yè)醫護人員的教育和培訓方面起帶頭作用；

暈厥單元應由具有TLOC專(zhuān)業(yè)知識的臨床醫生和其他必要的團隊成員（即臨床護理專(zhuān)家）領(lǐng)導，配備專(zhuān)業(yè)人員，具體取決于當地的服務(wù)提供模式；

暈厥單元應該為反射性暈厥、OH、心原性暈厥、跌倒、心因性假性暈厥和癲癇提供最低限度的核心治療；

轉診推薦應直接來(lái)自家庭醫生、急診、院內和院外服務(wù)機構，或根據轉診風(fēng)險分層進(jìn)行自我轉診。應該建議有單獨等候名單和后續隨訪(fǎng)的快速通道；

暈厥單元應有質(zhì)量指標、過(guò)程指標和理想的結局指標。