肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析

　　方法回顧性分析2011年3月至2016年3月本院腫瘤科收治的行PICC化療的537例肺腺癌患者的臨床資料，分析PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素。結果537例肺腺癌患者中，發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%。單因素分析顯示，年齡、血小板計數、穿刺肢體以及是否使用預防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），性別、穿刺靜脈、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平及體重指數（bodymassindex，BMI）是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析結果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率為14.69%，顯著(zhù)高于35～50歲女性肺腺癌患者（5.15%）（P＜0.05）。

　　結論女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險高于男性肺腺癌患者，且年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險顯著(zhù)增加。臨床操作中應盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

　　關(guān)鍵詞：肺腺癌；外周靜脈置入中心靜脈導管；靜脈血栓

　　目前我國是世界上肺腺癌發(fā)病率最高的國家，可能與近十年我國大氣污染和吸煙人數增多有關(guān)[1]。臨床多根據患者的一般狀況和腫瘤侵犯程度選擇手術(shù)治療或單純化療[2]。由于肺腺癌患者需行多次化療和靜脈營(yíng)養，臨床多選擇外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）輸注化療藥物，但由于PICC為介入性操作，使用過(guò)程中仍會(huì )出現并發(fā)癥，如可誘發(fā)靜脈血栓形成[3]。本研究回顧性分析537例經(jīng)PICC化療的肺腺癌患者的臨床資料，旨在探討PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的危險因素，具體報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　回顧性分析本院腫瘤科2011年3月至2016年3月收治的537例肺腺癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理活檢確診為肺腺癌[4]。其中，男271例，女266例；年齡35～78歲，平均（52.4±7.1）歲；將37例發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者納入血栓組，余500例患者納入無(wú)血栓組。納入標準：①年齡18～80歲，性別不限；②病灶組織標本經(jīng)病理檢查確診為肺腺癌；③PICC置管均由本院相關(guān)醫務(wù)人員實(shí)施；④患者可耐受B超檢查；⑤本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì )批準，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標準：①臨床資料無(wú)法得到有效回訪(fǎng)或追蹤者；②有肝臟疾病或血液系統疾病史；③治療前存在血栓可疑癥狀；④家屬配合性差或中途退出研究者。537例肺腺癌患者中，年齡＜60歲288例，年齡≥60歲249例；體重指數（bodymassindex，BMI）＜18.5kg/m2113例，BMI為18.5～24.9kg/m2289例，BMI≥25kg/m2135例；血小板計數＜300×109/L412例，血小板計數≥300×109/L125例；纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平＜4g/L339例，FIB水平≥4g/L198例；凝血酶原（prothrombin，PT）水平＜10g/L294例，PT水平≥10g/L243例；計數穿刺肢體位于左側280例，右側257例；穿刺靜脈為貴要靜脈292例，正中靜脈175例，頭靜脈70例；使用預防劑量抗凝藥物161例，未使用預防劑量抗凝藥物376例。

　　1.2、方法和觀(guān)察指標

　　（1）PICC置管方法：選擇美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導管（型號4Fr內徑0.84mm，材質(zhì)為硅）。選擇經(jīng)臨床培訓具有PICC穿刺資質(zhì)的同一組醫護人員在超聲引導下完成置管操作。術(shù)前評估患者皮膚和血管對操作的耐受情況。首選穿刺靜脈為貴要靜脈，次選穿刺靜脈為肘正中靜脈和頭靜脈。選定穿刺點(diǎn)后，以手臂外展60°為標準測量導管長(cháng)度，以穿刺點(diǎn)為中心選取半徑為375px范圍進(jìn)行消毒；充分暴露血管后，置入導管針和插管鞘，抽取導管針后放入導管，將預制導管送入指定位置，沖洗管腔后封管，固定包扎穿刺點(diǎn)[5]。

　　（2）靜脈血栓檢測方法：PICC導管留置期間，由醫護人員每日觀(guān)察患者置管肢體有無(wú)腫脹，詢(xún)問(wèn)是否伴置管肢體疼痛，并測量記錄患者置管臂圍。同時(shí)對疑有靜脈血栓者行彩色多普勒超聲以確診是否發(fā)生靜脈血栓[6]。

　　（3）凝血指標檢測方法：患者經(jīng)PICC化療后檢測其血小板計數、FIB和PT水平，具體方法為：囑患者取端坐位，充分暴露任意上肢肘窩部位，充分消毒靜脈穿刺部位，半徑≥125px，選擇肘正中靜脈，穿刺過(guò)程中嚴格遵循無(wú)菌原則，2支聚乙烯試管中各采集約5ml靜脈血，3.8%枸櫞酸鈉抗凝，上下振蕩5～6次使靜脈血與抗凝劑充分混勻，分別送檢檢測血小板計數和凝血功能[7]。使用血細胞分析儀（貝克曼庫爾特UniCelDxH800Coulter）檢測血小板計數，使用全自動(dòng)血凝儀（東亞SYSMEXCA-510）檢測FIB和PT水平。

　　1.3、抗凝藥物預防劑量使用標準

　　皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利ALFAWASSERMANNS.p.A.；批準文號：H20110108；規格：0.6ml︰6400萬(wàn)單位AXa）2500AXaIU/天，連用5天，以預防靜脈血栓形成[8]。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數據統計分析。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；PICC置管后靜脈血栓的相關(guān)因素行單因素和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生情況

　　置管后發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓37例，發(fā)生率為6.89%，其中男11例，女26例；年齡＜60歲21例，年齡≥60歲16例；BMI＜18.5kg/m26例，BMI為18.5～24.9kg/m211例，BMI≥25kg/m220例；血小板計數＜300×109/L28例，血小板計數≥300×109/L9例；FIB水平＜4g/L20例，≥4g/L17例；PT水平＜10g/L22例，≥10g/L15例；穿刺肢體位于左側19例，右側18例；穿刺靜脈為貴要靜脈18例，正中靜脈11例，頭靜脈8例；使用預防劑量抗凝藥物10例，未使用預防劑量抗凝藥物17例。

　　2.2、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析單因素分析

　　結果顯示，年齡、血小板計數、穿刺肢體以及是否使用預防劑量抗凝藥物對血栓發(fā)生率的影響無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），而性別、穿刺靜脈、FIB水平及BMI是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）（表1）。

　　2.3、肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

　　Logistic多元回歸分析結果表明：女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2是肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

　　2.4、女性肺腺癌患者發(fā)生PICC置管后靜脈血栓與年齡的關(guān)系

　　年齡＞50歲的女性肺腺癌患者PICC靜脈血栓發(fā)生率顯著(zhù)高于35～50歲女性肺腺癌患者（P＜0.05）（表3）。

　　3、討論

　　化療是目前惡性腫瘤常見(jiàn)的治療手段，可有效遏制癌細胞擴散，延長(cháng)患者的生存期，但長(cháng)期經(jīng)靜脈化療易引起血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，增加患者不必要的負性體驗和經(jīng)濟負擔，因此探究化療藥物導入的新途徑成為研究的熱點(diǎn)[9，10]。PICC是利用導管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈直接接觸，大靜脈的血流速度很快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對血管的刺激[11]。PICC的優(yōu)點(diǎn)在于穿刺部位是外周表淺靜脈，較中心靜脈穿刺顯著(zhù)降低血氣胸、感染、空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生率，且穿刺成功率高，穿刺部位肢體活動(dòng)不受限，可顯著(zhù)降低負性體驗，提高患者生活質(zhì)量[12]。同時(shí)，PICC導管由聚胺酯構成，具有良好的組織相容性和順應性，十分柔軟，可長(cháng)時(shí)間留置（6～12個(gè)月），避免頻繁穿刺更換，因此能有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，是一條用于長(cháng)期化療和營(yíng)養支持的方便、快捷、安全、有效的靜脈通路[13，14]。肺腺癌是肺部腺上皮的惡性腫瘤，可有腺泡、乳頭、細支氣管肺泡或實(shí)性生長(cháng)方式，常伴黏液產(chǎn)生，現臨床已廣泛采用PICC給予化療藥物治療[15，16]，但臨床針對靜脈血栓形成高危因素的探討鮮有報道。

　　本研究多因素Logistic回歸分析顯示，女性、穿刺頭靜脈、FIB水平≥4g/L及BMI≥25kg/m2為PICC置管后靜脈血栓形成的獨立高危因素，具體分析如下：①性別差異：女性患者較男性患者更易形成靜脈栓塞，這與國內研究報道一致[17]，可能與女性體內雌激素水平密切相關(guān)。此外，為進(jìn)一步研究女性肺腺癌患者血栓發(fā)生與年齡的關(guān)系，本研究比較不同年齡分層女性肺腺癌患者靜脈血栓發(fā)生率，結果表明：年齡＞50歲的女性患者靜脈血栓發(fā)生率明顯高于年齡35～50歲的女性患者，這可能因為女性進(jìn)入50歲后已基本進(jìn)入絕經(jīng)期，此時(shí)患者體內雌激素、孕激素水平較絕經(jīng)前均大幅下降，而雌激素可以降低FIB、血小板及凝血因子Ⅶ的反應性，從而進(jìn)一步導致FIB降解減少[18]，故年齡＞50歲的女性患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率更高。②穿刺靜脈選擇：本研究中，穿刺貴要靜脈和正中靜脈的患者血栓發(fā)生率比較無(wú)顯著(zhù)差異，但與穿刺頭靜脈的患者血栓發(fā)生率比較均存在顯著(zhù)差異，且頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率更高，這可能與頭靜脈的解剖結構有關(guān)。頭靜脈管壁上存在較多靜脈瓣，且管壁由下至上逐漸變細，并且在匯入中心靜脈時(shí)角度較小，導致一次性置管成功率下降，同時(shí)在置管過(guò)程中加大導管與血管壁的摩擦進(jìn)一步破壞血管內膜，顯著(zhù)增加血栓形成的風(fēng)險[19]。③FIB水平：FIB水平≥4g/L的患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險性顯著(zhù)增加，FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，其水平升高會(huì )顯著(zhù)提升血液黏度，并在損傷的血管中過(guò)度堆積，與大量紅細胞混合形成靜脈血栓，從而誘發(fā)血栓形成，因此臨床上可將FIB水平作為PICC置管后靜脈血栓形成的預測標準，并指導科學(xué)預防[20]。④BMI：本研究結果顯示，BMI≥25kg/m2是誘發(fā)靜脈血栓的獨立危險因素。BMI是反映體內血脂、脂肪含量以及健康狀況的綜合指標，BMI越高表明體內血脂水平越高，血脂為動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的高危因素，因此BMI≥25kg/m2的患者更易引起靜脈血栓，該類(lèi)患者需低鹽、低脂飲食，從而降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

　　綜上所述，女性肺腺癌患者PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的危險性高于男性肺腺癌患者，年齡＞50歲的女性肺腺癌患者發(fā)生PICC靜脈血栓的比例較高。臨床上應盡量選擇貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，改善肥胖體質(zhì)并保持FIB水平＜4g/L，以降低PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。