【實(shí)踐探索】

哮喘兒童綜合管理模式的實(shí)踐及效果評價(jià)[2]

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構建與實(shí)施綜合管理模式的必要性

2009-2010年《第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調查》資料顯示，中國城市兒童哮喘患病率為3.02％，與2001年相比增加了52.8％，呈明顯上升趨勢[3]，兒童哮喘的防治形式依然嚴峻。而哮喘防治工作中面臨著(zhù)諸多問(wèn)題，無(wú)論是更為安全有效藥物的研發(fā)、過(guò)敏原的避免和環(huán)境的改善，還是指南的修訂和推廣等，其中最關(guān)鍵的問(wèn)題就是哮喘的管理。哮喘的易感人群中約有半數以上在12歲以前發(fā)病，而兒童處于由學(xué)齡前期向學(xué)齡期轉變的階段，其自我認知和管理能力尚不完善，僅依靠患兒自己不能有效控制哮喘，家長(cháng)及主要照顧者就成為了依從行為的主要驅動(dòng)者，所以此階段須特別重視哮喘兒童家庭自我管理教育[4]。而醫療機構對于哮喘兒童主動(dòng)的、系統化和規范化管理，將有助于提高哮喘兒童家庭自我管理水平以及使用吸入性藥物的依從性。

此外，由哮喘所帶來(lái)無(wú)論是醫療費用還是患兒功能受限方面（包括缺課）的負擔，甚至包括對醫療資源的不合理利用導致的社會(huì )負擔都相當大。據調查，在學(xué)生因病缺課各類(lèi)病因中哮喘為最主要原因；而每年因哮喘導致的醫療資源耗費和生產(chǎn)力成本損失約140億美元[5]。因此，為解決以往的醫療服務(wù)模式所帶來(lái)的患兒功能受限和衛生資源未合理利用問(wèn)題，就需要變被動(dòng)地等候患兒就醫為主動(dòng)地為患兒及其家庭提供醫療服務(wù)，并形成長(cháng)期、可持續的互動(dòng)關(guān)系，更好地提高治療效果，減少功能受限，促進(jìn)醫療資源的合理利用。

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綜合管理模式的成效

2.1綜合管理模式能提高患兒的肺功能水平和用藥依從性

研究結果顯示[2]，干預6個(gè)月后，患兒的FEV1％、PEF％以及C-ACT、MMAS-8評分均優(yōu)于干預前，而FeNO少于干預后，差異有統計學(xué)意義（P<0.01）；并且無(wú)1例哮喘發(fā)作或因哮喘至急診就診及缺課。這與Krishna等[6-7]的研究結果一致。峰流速儀的使用是監測肺功能、哮喘發(fā)作和控制情況的重要依據，GINA也提倡使用峰流速儀作為日常監測的工具，而在本研究的前期調查中發(fā)現峰流速儀的知曉率和使用率非常低，70.8％的患兒家庭缺乏評估患兒病情的工具，無(wú)法定期進(jìn)行肺功能檢查，不了解峰流速值、哮喘控制測試問(wèn)卷等可以評估病情的工具。有資料顯示：在5歲以上能夠使用峰流速儀的患兒中，峰流速儀的使用率為14.3％[11]，這和哮喘患兒及家長(cháng)對哮喘知識認識不足有關(guān)[7]。此外，患兒及家長(cháng)對病情的評估往往與醫護人員存在一定差異，患兒自我感覺(jué)與家長(cháng)對其病情的評估也存在很大差異。Greenblatt等[8]的研究顯示，超過(guò)半數患者認為自己“尚未控制”，而僅33％的醫生認為患者“尚未控制”；29％的患者不同意醫生將自己評定為“控制”，同時(shí)7％的患者不同意醫生將自己評定為“未控制”。

因此，幫助患兒正確地評估病情，對于提高患兒及家長(cháng)控制疾病的信心和治療依從性具有積極意義。在本研究的綜合管理模式中，哮喘患兒及其家庭可以通過(guò)定期進(jìn)行肺功能檢查、堅持每天監測峰流速值、應用哮喘控制測試問(wèn)卷來(lái)評估哮喘的狀況。此外，前期調查還發(fā)現，一些家長(cháng)在患兒尚處于自我認知和自我管理水平還很低的年齡，就過(guò)早要求其按時(shí)吸藥，并且未注意觀(guān)察其吸藥是否用力、嘴唇是否包緊、是否憋氣等。而在綜合管理模式中，知識宣教和電話(huà)隨訪(fǎng)均可以幫助哮喘患兒家長(cháng)掌握藥物吸入技術(shù)并可形成按時(shí)監督患兒吸藥的習慣，然后帶動(dòng)患兒形成良好習慣。

由此可以看出，規范化治療，個(gè)性化的、以峰流速值為基礎的家庭自我管理計劃以及護理人員的電話(huà)隨訪(fǎng)督導可以提高患兒及家長(cháng)的治療依從性，提高患兒肺功能和疾病控制水平，減少發(fā)作次數和功能受限，為患兒家庭和社會(huì )減輕了負擔；并且可以幫助家長(cháng)更客觀(guān)地評估患兒的病情，提高患兒對哮喘的認知，不再盲目或隨意中斷治療。在隨訪(fǎng)的過(guò)程中，研究者發(fā)現許多患兒對自己的峰流速變化曲線(xiàn)感到非常驕傲并表示愿意堅持吸藥和使用峰流速儀，這樣既可以增強患兒治療的積極性，又可以幫助其建立恢復健康的信心。許多研究顯示，有效的家庭管理、正確的治療選擇和良好的用藥依從性是患兒哮喘控制的基礎[11]，而綜合管理模式正是通過(guò)正確評估患兒的病情、提高患兒的用藥依從性和及時(shí)解決家庭自我管理中存在的問(wèn)題，使更多的患兒病情得到控制。

2.2綜合管理模式能促進(jìn)良好的醫患關(guān)系，提高護理服務(wù)質(zhì)量

有研究發(fā)現[9]，健康教育不僅僅只是知識和技能的傳輸，而是整個(gè)醫療團隊與患兒和其家庭建立起合作關(guān)系，同時(shí)根據GINA要求，良好的患者教育和醫患關(guān)系是規范化哮喘治療的基礎，因此理想的哮喘管理模式應是以提供患者教育為基礎，能夠貫徹始終并能積極互動(dòng)的管理模式。隨訪(fǎng)是自我管理干預的一種常見(jiàn)形式，對哮喘兒童而言，定期隨訪(fǎng)更加重要。國外對2185例哮喘患兒進(jìn)行的一項研究表明，70%～87%的患兒在隨訪(fǎng)3次后哮喘得到控制，89%～98%的患兒在隨訪(fǎng)6次后哮喘得到控制[10]。因此，個(gè)性化隨訪(fǎng)可通過(guò)促進(jìn)患兒家長(cháng)對哮喘的理解，及時(shí)解決患兒家庭自我管理中出現的問(wèn)題和疑惑，對患兒家庭形成良好的心理社會(huì )支持，從而提高哮喘患兒治療依從性。有學(xué)者在提高哮喘自我管理行為的研究中指出，定期復查可以確保患兒和家長(cháng)更好地認識疾病、便于醫生及時(shí)改變治療方案和指導行動(dòng)計劃的記錄；強調即使哮喘控制較好也應按時(shí)去復診；每次復診過(guò)程中，醫務(wù)人員應給予藥物吸入技術(shù)的指導；并且評估患兒的依從性[4]。同時(shí)，應積極進(jìn)行哮喘控制狀況的評估和相關(guān)肺功能檢查，與醫務(wù)人員討論哮喘的控制狀況。

在綜合管理模式中，醫生為患兒制定階梯式的治療方案，負責復查工作。而護理人員在電話(huà)隨訪(fǎng)中，負責為患兒及其家庭提供督導和支持并及時(shí)解決患兒出現的問(wèn)題，包括用藥、藥物吸入技術(shù)、日常生活、過(guò)敏原的預防、運動(dòng)、心理等。綜合管理模式為患兒及其家長(cháng)提供了一個(gè)良好平臺，使醫護人員與患兒及其家庭形成良性互動(dòng)，增強了患兒及其家長(cháng)對醫護人員的信任感，并且有助于改善醫患關(guān)系，對幫助患兒控制疾病起到非常重要的作用，是適合我國現階段哮喘患兒及其家庭情況的管理模式。

此外，開(kāi)展哮喘兒童綜合管理模式有利于增強護士的職業(yè)認同感和價(jià)值感。在哮喘專(zhuān)科培訓小組與護理部共同審核下，內科門(mén)診及病房相關(guān)科室的護士積極報名參加培訓，通過(guò)理論和操作考核進(jìn)入哮喘宣教中心，不僅提高了其自身的護理指導技能，使其專(zhuān)業(yè)自主性增強，更在此過(guò)程中實(shí)現了自我價(jià)值，增強了職業(yè)認同感，促進(jìn)了護理服務(wù)質(zhì)量的提高

小結

綜上所述，綜合管理模式將專(zhuān)科門(mén)診規范化治療、以峰流速儀為基礎的個(gè)性化管理計劃和隨訪(fǎng)結合起來(lái)，主動(dòng)對患兒的疾病、日常生活和心理進(jìn)行全方面的支持，是適合我國現階段情況的選擇。然而，在推廣哮喘兒童綜合管理模式的過(guò)程中，宣教中心護理人員數量有限，而患兒數量逐漸增加，如何保證管理質(zhì)量有待進(jìn)一步研究。建議對于治療1年以上的患兒，將隨訪(fǎng)工作轉移至社區，由社區經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓的人員進(jìn)行后續隨訪(fǎng)工作，最終實(shí)現雙向轉診，在充分發(fā)揮三級甲等醫院作用的同時(shí)，將服務(wù)延伸至社區和家庭，充分利用社區衛生服務(wù)中心費用較低、服務(wù)方便的優(yōu)勢，使醫療資源得到合理運用，進(jìn)一步提高護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

以上即是哮喘指南解讀的第六部分，下期我們將繼續解讀第七部分——兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選