上期向大家推送了“哮喘指南解讀（二）—哮喘的分期與分級”，詳細向大家介紹了哮喘根據臨床表現不同所列的具體分期以及哮喘的分級。在哮喘的治療過(guò)程中，根據患者所處的治療階段不同，藥物的選擇也不盡相同。本周我們將從治療目標、防治原則、長(cháng)期治療方案、臨床緩解期的處理、變應原特異性免疫治療這五個(gè)方面為大家具體推送“哮喘指南解讀（三）—哮喘的治療”的內容。

哮喘指南解讀內容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標準、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級（含難治性哮喘）

3.哮喘的治療（目標、原則、治療方案）

4.哮喘的管理與防治教育（指南內容較少，可結合臨床實(shí)際可稍具體化）

5.兒童哮喘急性發(fā)作醫院治療流程

6.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

治療目標

（1）達到并維持癥狀的控制；

（2）維持正常活動(dòng)水平，包括運動(dòng)能力；

（3）維持肺功能水平盡量接近正常；

（4）預防哮喘急性發(fā)作；

（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；

（6）預防哮喘導致的死亡。

防治原則

哮喘控制治療應盡早開(kāi)始。要堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則。治療包括：

（1）急性發(fā)作期；快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；

（2）慢性持續期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循“評估-調整治療-監測”的管理循環(huán),直至停藥觀(guān)察（圖1）。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長(cháng)期管理中的作用。

長(cháng)期治療方案

根據年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療方案和＜6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患兒，參考哮喘控制水平，選第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方式，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量（不同年齡吸入激素劑量換算表格詳見(jiàn)文末表1、2）。如部分控制，可考慮升級或強化升級（越級）治療，直至達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導致哮喘控制不佳的共存疾病。

在兒童哮喘控制的長(cháng)期治療方案中，除每日規則地使用控制治療藥物外，根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效。≥6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應用。

（一）≥6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療方案（圖2）

兒童哮喘的長(cháng)期治療方案包括非藥物干預和藥物干預兩部分，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調節劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續使用，并適時(shí)調整劑量。ICS／LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級方案。

（二）＜6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療方案（圖3）

對于＜6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對大多數患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量（雙倍低劑量ICS）。無(wú)法應用或不愿使用ICS，或伴變應性鼻炎患兒選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。吸入型長(cháng)效β2受體激動(dòng)（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對于＜6歲兒童哮喘長(cháng)期治療，除了長(cháng)期使用ICS和（或）LTRA，結合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS／SABA。

ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關(guān)注。對于青春前期學(xué)齡期輕度-中度持續哮喘兒童，有研究發(fā)現ICS呈劑量依賴(lài)的生長(cháng)受限。但是一些研究發(fā)現兒童期ICS使用并不會(huì )影響最終身高。每個(gè)兒童的生長(cháng)速度不同，短期的評估不能預測成人時(shí)的身高。與嚴重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險相比，激素對身高影響作用較小。另外，哮喘控制不良對兒童升高也有不良的影響。臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監測患兒的生長(cháng)發(fā)育狀況。我國地域廣，社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時(shí)考慮地區、經(jīng)濟和文化認知的差異。

臨床緩解期的處理

為了鞏固療效，維持患兒病情長(cháng)期穩定，提高其生命質(zhì)量。應加強臨床緩解期的處理。

1、鼓勵·患兒堅持每日定時(shí)測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。

2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作的先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時(shí)使用應急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

3、堅持規范治療：病情緩解后應繼續使用長(cháng)期控制藥物規范治療，定期評估哮喘控制水平，適時(shí)調整治療方案，直至停藥觀(guān)察。

4、控制治療的劑量調整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月～1年內無(wú)癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的＜6歲哮喘患兒的癥狀會(huì )自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續治療，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的控制治療后病情穩定，可以考慮停藥觀(guān)察，但是要重視停藥后的管理和隨訪(fǎng)。如果出現哮喘癥狀復發(fā)，應根據癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現輕微喘息癥狀，對癥治療癥狀后可以繼續停藥觀(guān)察；非頻發(fā)的一般喘息發(fā)作，恢復至停藥前的治療方案；當出現嚴重和（或）頻繁發(fā)作，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療。FeNO、氣道高反應性（AHR）監測等氣道炎癥和功能評估，對兒童哮喘藥物調整和停藥評估，分析治療效果有一定的幫助。應選擇合適的時(shí)機調整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。

5、根據患兒的具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規律，與患兒及家長(cháng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預防措施，包括避免接觸變應防止哮喘發(fā)作、保持病情長(cháng)期控制和穩定。

6、并存疾病治療：半數以上哮喘兒童同時(shí)患有變應性鼻炎,有的患兒并存鼻竇炎、阻塞行睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些并存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應的治療。對于肥胖的哮喘兒童，建議適當增加體育鍛煉，減輕體重。

變應原特異性免疫治療（AIT）

AIT是通過(guò)逐漸增加劑量的變應原提取物對過(guò)敏患兒進(jìn)行反復接觸，提高患兒對此類(lèi)變應原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法。

AIT是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AIT適用于癥狀持續、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎患兒。應用AIT的前提是確定致敏變應原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應原制劑，應通過(guò)皮膚試驗、特異性IgE測定并結合臨床病史來(lái)確定致敏變應原。目前我國兒童AIT所應用致敏變應原的類(lèi)型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對符合合適應證的哮喘患兒在A(yíng)IT過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎藥物治療，并做好變應原環(huán)境控制。皮下注射治療室應常規配備急救措施，患兒在每次注射治療后留院30min觀(guān)察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應，及時(shí)處理各級速發(fā)局部或全身不良反應，并對后續注射劑量進(jìn)行調整。AIT治療療程3～5年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的早期開(kāi)始治療可能改變其長(cháng)期病程，預防新增致敏變應原，但對肺功能的改善和降低氣道高反應性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評價(jià)。