2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》是我國哮喘學(xué)組專(zhuān)家在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參照2015年全球哮喘防治創(chuàng )議（GINA）報告,結合近年來(lái)國內外循證醫學(xué)研究結果，由我國哮喘學(xué)組專(zhuān)家集體討論和重新修訂。它充分反映了近年來(lái)對哮喘診斷、治療和管理方面新的認識，是我國的哮喘防治工作的指導性文件。

對本指南的解讀可分為6部分：支氣管哮喘的診斷、分期與分級、哮喘的治療、管理與防治教育、哮喘急性發(fā)作醫院治療流程、兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇；目前對第一部分支氣管哮喘的診斷進(jìn)行解讀。

哮喘指南解讀內容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標準、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級（含難治性哮喘）3.哮喘的治療（目標、原則、治療方案）

4.哮喘的管理與防治教育（指南內容較少，可結合臨床實(shí)際可稍具體化）

5.兒童哮喘急性發(fā)作醫院治療流程

6.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

第一部分：哮喘的診斷

如何診斷哮喘？

在醫院門(mén)診，我們常會(huì )聽(tīng)到家長(cháng)焦慮地向醫生講述“醫生，我家孩子一到凌晨就咳嗽，咳的睡不著(zhù)，白天跟沒(méi)事人一樣，這怎么辦啊”、“醫生，我家寶寶咳嗽老是反反復復，從來(lái)不發(fā)燒，痰也少，斷斷續續已經(jīng)持續幾個(gè)月了”、“醫生，我家寶貝平常就是間斷咳嗽，嚴重了就是上氣不接下氣，我們常常需要去醫院霧化才能緩解，他得了什么病啊”面對如此種種焦慮困惑，寶寶極有可能得了哮喘。

那么到底什么是哮喘呢？

哮喘的定義

哮喘的全稱(chēng)是支氣管哮喘，它是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。這幾句話(huà)準確凝練了哮喘疾病的精髓。哮喘是一種慢性炎癥疾病，患兒主要表現為喘息、咳嗽、氣促、胸悶4大癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，病程較長(cháng)，癥狀甚至持續數年之久。另外，由于疾病的臨床表現、嚴重程度和呼氣氣流受限的可變性，故哮喘可能急性發(fā)作時(shí)癥狀較重，干擾日常生活，甚至需要急診搶救，但癥狀緩解后可以恢復日常生活，甚至無(wú)癥狀。

典型哮喘的特征

典型的哮喘癥狀常具有以下特征：

(1)誘因多樣性：哮喘發(fā)作的誘因多種多樣，如上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等；

(2)反復發(fā)作性：癥狀反反復復持續時(shí)間久，遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；

(3)時(shí)間節律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；

(4)季節性：常在秋冬季節或換季時(shí)發(fā)作或加重；

(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。

哮喘的其他診斷線(xiàn)索

濕疹、變應性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史或過(guò)敏性疾病家族史、聞及呼氣相哮鳴音、患兒肺功能變化幅度超過(guò)正常人群、不同患兒的肺功能變異度很大、同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化不同等可增加哮喘診斷的可能性。

哮喘的診斷標準

1．反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5．臨床表現不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：

(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽(yáng)性：吸人速效b2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑（200-400ug)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸人糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，FEV1增加≥12％；

(2)支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性；

(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續監測2周)≥13％。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

學(xué)齡前哮喘兒童的診斷

1.學(xué)齡前兒童喘息的表型分類(lèi)

按癥狀表現形式分為：a.發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。b.多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過(guò)程中、運動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí))。臨床上這兩種喘息表現形式可相互轉化。

按病程演變趨勢分為：a.早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(cháng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。b.早期起病的持續性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復喘息，本人無(wú)特應征表現，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。c.遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸人具體表型中，因此這些表型分類(lèi)的臨床指導意義尚待探討。

2.學(xué)齡前哮喘兒童診斷的注意事項

喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統疾病中常見(jiàn)的臨床表現，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì )發(fā)生反復喘息，因此學(xué)齡前兒童的哮喘診斷需要慎重。喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗性治療，并定期評估治療反應，如治療4-8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評估。臨床上，大部分學(xué)齡前喘息兒童預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(cháng)可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。

3.學(xué)齡前喘息兒童中可能發(fā)展為持續性哮喘患兒的識別

由于有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前。因此，從喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續性哮喘的患兒，積極給予有效早期干預治療具有重要意義。因此對于臨床表現不典型者，主要依據癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(cháng)期控制治療，并依據治療反應進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。臨床實(shí)踐中也可以通過(guò)哮喘預測指數(modifiedasthmapredictiveindex)和哮喘預測工具(asthmapredictiontool)等評估工具，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續哮喘的危險度做出評估。

咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現。診斷依據：

1．咳嗽持續>4周，常在運動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

2．臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(cháng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性和(或)PEFEl問(wèn)變異率(連續監測2周)≥13％；

6．個(gè)人或一、二級親屬過(guò)敏性疾病史，或變應原檢測陽(yáng)性。

以上第1～4項為診斷基本條件。

哮喘的輔助檢查

一些必要的輔助檢查是哮喘診斷和病情監測評估的重要工具

1.肺通氣功能檢測

哮喘患兒主要表現為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現FEV1(正常≥80％預計值)和FEV1/FVC(正常≥80％)等參數的降低。對疑診哮喘兒童，如出現肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應性；或建議患兒使用峰流量?jì)x每日兩次測定峰流量，連續監測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性，或PEF日間變異率≥13％均有助于確診。

2.過(guò)敏狀態(tài)檢測

吸人變應原致敏是兒童發(fā)展為持續性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，吸入變應原的早期致敏(≤3歲)是預測發(fā)生持續性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應原皮膚點(diǎn)刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。但必須強調過(guò)敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據。

3.氣道炎癥指標檢測

1)誘導痰嗜酸性粒細胞分類(lèi)計數：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導痰檢查操作。誘導痰嗜酸性粒細胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。

2)FeNO檢測：FeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群(如過(guò)敏性哮喘、變應性鼻炎、變應性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標。

4.胸部影像學(xué)檢查

哮喘診斷評估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規胸部影像學(xué)檢查。反復喘息或咳嗽?xún)和瑧岩上酝馄渌膊。罁R床線(xiàn)索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線(xiàn)平片或CT檢查。

5.支氣管鏡檢查

反復喘息或咳嗽?xún)和?jīng)規范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變等，應考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。

6.哮喘臨床評估工具

此類(lèi)評估工具主要基于臨床表現進(jìn)行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試(AsthmaControlTest，ACT)、兒童哮喘控制測試(ChildhoodAsthmaControlTest，C-ACT，適用于4～11歲兒童)、哮喘控制問(wèn)卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK)等，應根據患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。