在上一期中，我們向大家介紹了哮喘管理與防治教育的實(shí)踐探索，本周我們將繼續為大家介紹“哮喘指南解讀（七）—兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇”。

藥物治療是兒童哮喘綜合治療的重要組成部分。但由于哮喘常用藥物種類(lèi)繁多，合適藥物及其裝置選擇是臨床的一大困惑，本文對現有兒童哮喘常用藥物以及如何正確選擇吸入裝置作一介紹。

哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類(lèi)。控制藥物通過(guò)抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(cháng)期使用。緩解藥物則按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀。

1

用藥方法

哮喘治療藥物可通過(guò)吸入、口服或其他腸道外（靜脈、透皮等）給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物可直接作用于氣道黏膜，局部作用強，而全身不良反應少，吸入技術(shù)也易于掌握，是兒童哮喘的重要治療方法。常見(jiàn)的吸入裝置選擇和使用要點(diǎn)見(jiàn)表1，臨床醫護人員應根據患兒的實(shí)際情況選擇合適的吸入裝置，并注意檢查患兒的吸藥技術(shù)，以確保臨床療效。

1.png

2

長(cháng)期控制藥物

長(cháng)期控制藥物主要包括吸入激素和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調節劑、長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑等。

吸入激素（ICS）是哮喘長(cháng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率，但并不能根治哮喘。通常ICS需要長(cháng)期、規范使用才能達到良好的控制作用，每日規律使用ICS的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用。主要藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。ICS的局部不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，但此類(lèi)不良反應通過(guò)吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸入劑等方法可減少其發(fā)生率。長(cháng)期研究未顯示低劑量ICS治療對兒童生長(cháng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。

白三烯調節劑也是兒童哮喘治療的重要藥物，可單獨或與ICS聯(lián)合應用，通過(guò)抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。白三烯調節劑可分為白三烯受體拮抗劑(盂魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑。目前應用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特。其用量為：≥15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。

長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無(wú)法完全控制的≥6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療。ICS與LABA聯(lián)合應用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應。主要包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。另由于福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。

其他哮喘長(cháng)期控制藥物如茶堿、長(cháng)效口服β2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、抗IgE抗體等因為不良反應較大、價(jià)格昂貴等種種原因臨床應用相對較少。

3

緩解藥物

常用的緩解藥物主要有速效吸入β2受體激動(dòng)劑、全身型糖皮質(zhì)激素、吸入抗膽堿能藥物等。

短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是目前最有效、臨床應用最廣泛的支氣管舒張劑，主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的有沙丁胺醇(Salbutamol)和特布他林(Terbutalin)。可吸入、口服、靜脈或透皮給藥，其中吸入給藥最常使用，可數分鐘內起效，療效可維持4-6h，全身不良反應少，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。但應注意不宜長(cháng)期單一使用，若每日用量超過(guò)4次或每月用量≥1支氣霧劑時(shí)應在醫師指導下使用或調整控制治療方案。

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘發(fā)作史的患兒，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。一般可口服潑尼松或甲潑尼龍1-7天，每日1-2mg/kg或靜點(diǎn)甲潑尼龍1-2mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg，療程3-5天。短期使用糖皮質(zhì)激素不良反應較少，但不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。

吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，長(cháng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應少，常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強并持久，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。

其他緩解藥物如硫酸鎂、茶堿等臨床使用較少，不作為首選用藥。

4

其他藥物

如抗菌藥物、免疫調節劑、中藥等可根據患兒實(shí)際情況選擇合適的治療。

哮喘的藥物治療是一個(gè)長(cháng)期過(guò)程。錯誤的藥物選擇和吸藥方法與哮喘控制不佳和（或）反復加重相關(guān)。因此，臨床醫師不僅要熟悉每種吸入藥物、而且也應熟悉各種吸入裝置和吸藥方法的特點(diǎn)，根據患者的年齡、病情、配合程度和經(jīng)濟條件制定個(gè)體化治療方案，選用合適的給藥裝置并指導其正確吸藥才能達到哮喘控制目標。