支氣管哮喘的中醫診療
支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞、結構細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘屬中醫“哮病”范疇，是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征。
《全球哮喘防治創(chuàng )議》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)會(huì )哮喘組制訂的《支氣管哮喘防治指南》給廣大醫務(wù)工作者提出了指導性意見(jiàn)，使哮喘的防治有了可遵循的依據，提高了我國哮喘防治的工作水平。哮喘發(fā)作期證候類(lèi)型以熱哮、風(fēng)哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機以氣郁、痰阻為特征，常見(jiàn)證候為3期10個(gè)證候，即急性發(fā)作期的外寒內飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、陽(yáng)氣暴脫證；慢性持續期為陽(yáng)虛飲伏證、氣虛痰阻證、氣陰虛痰熱證；臨床緩解期的肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證。與上述證候學(xué)研究相對應，哮喘治則治法的總結與研究也多有成果，其中以“風(fēng)盛攣急”為主要病機特點(diǎn)的風(fēng)哮證型的確立及“疏風(fēng)解痙”治法的應用和評價(jià)是近年哮喘臨床與研究取得的重要成果，并在臨床應用中得到驗證。上述各期哮喘均可參考本專(zhuān)家共識辨證治療。
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診斷要點(diǎn)與鑒別診斷
1.1診斷要點(diǎn)
（1）多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發(fā)。
（2）呈反復發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時(shí)后緩解，甚至在大發(fā)作時(shí)持續難平，出現喘脫。
（3）平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可出現動(dòng)則氣喘等。
1.2鑒別診斷
（1）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發(fā)作的獨立性疾病；喘以氣息言，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。可以從癥狀特點(diǎn)及有無(wú)復發(fā)鑒別兩者的不同。
（2）哮病與支飲支飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。
1.3病因病機
哮喘因先天稟賦異常、痰濁內伏，可分為發(fā)作期、慢性持續期和緩解期三個(gè)疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機不暢而致肺氣宣降不得復常，表現為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內蘊；脾虛不能化水谷為精微，上輸養肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。
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辨證論治
哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，其邪有寒、熱、風(fēng)、痰，當仔細區分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實(shí)為主亦有正虛表現；慢性持續期則正虛邪實(shí)兼有，正虛以氣虛為主，邪實(shí)則以痰濁為代表，當權衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽(yáng)之偏虛偏實(shí)。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。
以“發(fā)作時(shí)治標，平時(shí)治本”為原則，區分寒熱虛實(shí)，分別論治。然發(fā)作時(shí)，雖以邪實(shí)為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當標本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時(shí)，更應重視回陽(yáng)救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標”之說(shuō)，則坐失救治良機。平時(shí)當重視治本，區別肺、脾、腎的主次，在補益的同時(shí)，適當兼顧舒暢氣機。
2.1發(fā)作期
冷哮證
證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿(mǎn)悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。
加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、
白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。
熱哮證
證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數或弦滑。
病機：痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅。
治法：清熱宣肺，化痰定喘。
方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法
半夏9g，白果9g，甘草6g。
加減：肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚(yú)腥草以清熱化痰；兼有大便秘結者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數者當滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。
風(fēng)哮證
證候：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。
病機：宿痰伏肺，風(fēng)邪引觸，氣道攣急。
治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。
方藥：黃龍舒喘湯（驗方）加減。炙麻黃6g，地龍9g，蟬蛻6g，紫蘇子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防風(fēng)9g。
加減：若外風(fēng)引發(fā)，鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬蛻、防風(fēng)、
白芷；若情志不遂，肝郁化風(fēng)者，用過(guò)敏煎（柴胡、防風(fēng)、蟬蛻、五味子、烏梅、甘草）加郁金、鉤藤。
喘脫危證
證候：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。
病機：痰濁閉阻，陽(yáng)氣欲脫。
治法：化痰開(kāi)竅，回陽(yáng)固脫。
方藥：回陽(yáng)急救湯（《醫學(xué)衷中參西錄》）加減。人參20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶藶子16g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，蛤蚧10g。
加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細，另吞黑錫丹鎮納虛陽(yáng)，溫腎平喘固脫，每次服用3～4.5g，溫水送下，或靜脈滴注參附注射液。陽(yáng)虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加肉桂、干姜回陽(yáng)固脫；氣息急促，心煩內熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細數，加生地黃、玉竹養陰救脫，人參改用西洋參。
2.2慢性持續期
痰哮證
證候：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。
病機：肺脾兩虛，痰濁壅肺，肺氣郁閉，宣肅失職。
治法：健脾化痰，降氣平喘。
方藥：麻杏二三湯（驗方）加減。炙麻黃6g，苦杏仁10g，橘紅12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫蘇子10g，萊菔子10g，白芥子3g，訶子6g，甘草5g。
加減：若感受風(fēng)邪，發(fā)作急驟者，加紫
蘇葉、防風(fēng)以祛風(fēng)化痰，
僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙；若痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰。
虛哮證
證候：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數。
病機：哮病久發(fā)，肺腎兩虛，攝納失常。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
方藥：平喘固本湯（驗方）加減。黃芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫蘇子10g，法半夏10g，款冬花16g，陳皮12g，地龍10g。
加減：腎陽(yáng)虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配南沙參、麥冬、生地黃、當歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動(dòng)則氣喘，加紫石英、磁石鎮納腎氣。
過(guò)敏性哮喘人群必須要知道的事
一、杜絕常見(jiàn)過(guò)敏原
在日常生活中，常見(jiàn)的過(guò)敏原有很多，主要包括：
1
花粉
各季節空氣中有各種不同的花粉。花粉有風(fēng)媒和蟲(chóng)媒兩種，引起哮喘者主要為風(fēng)媒花粉，顆粒直徑在17～58微米之間。北美洲致敏花粉為豚草花粉屬為主，已發(fā)現該花粉中大約有20種不同過(guò)敏原成分。我國北方地區引起秋季花粉癥為菊科植物，很可能有過(guò)敏原交叉性。我國上海地區春季花粉癥主要為楊樹(shù)、桑樹(shù)、法國梧桐、楓楊等花粉引起，而秋季為律草、蓖麻、蒿屬等花粉所致。
2
屋塵
屋塵由多種成分組成，包括動(dòng)物毛屑、真菌、細菌、花粉、動(dòng)植物纖維等。一般認為，屋塵中的主要過(guò)敏原為塵螨，對于四季均有呼吸道過(guò)敏癥狀者，更應重視屋塵的過(guò)敏作用。
3
螨
螨有5000多種，有過(guò)敏原作用的主要有屋塵螨和宇塵螨。塵螨分布世界各地，多滋生于人類(lèi)居住環(huán)境中。塵螨生存的最適溫度為25℃左右，相對濕度為75%～80%。哮喘多發(fā)于春、秋季，符合塵螨的季節消長(cháng)。對塵螨過(guò)敏的發(fā)病率，兒童高于成人，男性高于女性。
4
動(dòng)物皮屑
貓、狗的皮屑是公認的過(guò)敏原。陳舊的羽毛、羊毛也可作為過(guò)敏原。
5
真菌
真菌容易在潮濕、多雨和近海地區繁殖。如在梅雨季節，常可見(jiàn)由鏈孢霉菌引起的哮喘病人。
6
昆蟲(chóng)排泄物
因吸入昆蟲(chóng)排泄物引起哮喘者并不多見(jiàn)，但在美國，近年來(lái)對蟑螂引起哮喘非常重視，我國也有報道。
7
食物
主要指魚(yú)、蝦、蟹、貝類(lèi)、蛋品、牛奶等動(dòng)物性食品。某些人食用后主要引起吐瀉等消化道過(guò)敏反應，但有的也可引起呼吸道過(guò)敏反應及全身出疹等。
8
冷空氣
多發(fā)于秋冬季節，由于是氣溫變化引起的，所以很難避免。
二、鼻炎合并哮喘的治療
應當給鼻炎和哮喘病人吸入性皮質(zhì)類(lèi)固醇藥并應注意皮質(zhì)類(lèi)固醇總量不宜超過(guò)推薦劑量水平。這樣，有些嚴重患者可以避免因全身糖皮質(zhì)激素用藥超出建議水平而導致更多副作用。
過(guò)敏原免疫治療(過(guò)敏疫苗)是過(guò)敏性鼻炎和哮喘綜合癥的一項重要治療方法，這在合并鼻炎和哮喘的病人已證實(shí)。免疫治療能改變疾病的自然進(jìn)程和在治療中斷后維持幾年療效。由于舌下免疫治療避免了反復注射的麻煩的痛苦，因此特別適合兒童。但需要更多的研究來(lái)比較注射(疫苗)和舌下免疫治療來(lái)判定舌下免疫治療是否具有同樣的療效。
三、過(guò)敏性哮喘患者應多游泳
哮喘病患者，大多不愿意運動(dòng)，因為運動(dòng)可能誘發(fā)哮喘，引發(fā)生命危險，但是生命在于運動(dòng)，人如果不活動(dòng)，身體免疫力就會(huì )下降，從而形成惡性循環(huán)，不利于哮喘病的治療，其實(shí)哮喘病人可以適量運動(dòng)，游泳就是一種很好的哮喘病健身活動(dòng)。那游泳有什么好處呢？
1、游泳可提高免疫力，預防感冒。
游泳時(shí)，由于接觸的是冷水，所以能提高機體對環(huán)境的適應能力，從而提高身體免疫力，降低感冒的機率，就降低了哮喘病的機率。
2、增強心肺功能。
游泳時(shí)，呼吸肌負擔大大加重，12-15千克的水壓壓迫著(zhù)整個(gè)腦腔，有助于肺活量，數據顯示，每天游泳半小時(shí)，堅持一個(gè)夏天，肺活量可增加500毫升。
3、游泳能有效鍛煉胸肌、膈肌和肋間肌，提高肺的通氣功能。
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