過(guò)敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）和支氣管哮喘（bronchialasthma；簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）被喻為同一個(gè)氣道的同一種疾病（oneairway，onedisease），也有文獻稱(chēng)之為“過(guò)敏性鼻支氣管炎”（allergicrhino-bronchitis）。AR是特應性個(gè)體接觸過(guò)敏原后主要由IgE介導的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞以及細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，為兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。AR和哮喘兩者在流行病學(xué)、病理生理、免疫病理等諸多方面的密切聯(lián)系以及治療原則的共同性，提示上、下呼吸道炎性反應具有一致性或相關(guān)性。筆者從近年來(lái)的流行病學(xué)調查、發(fā)病機制研究及治療策略的探討等方面對兒童AR與哮喘的關(guān)系進(jìn)行綜述。

　　流行病學(xué)

　　兒童AR是哮喘的主要發(fā)病危險因素，兩者常同時(shí)或先后發(fā)生。Hamouda等對門(mén)診404例哮喘患兒（3～l8歲）的調查發(fā)現，237例（58、7%）合并AR，其中輕度間歇性哮喘中55、4%合并AR，中一重度哮喘中61、1%合并AR．兩者間無(wú)明顯差異。Burgess等的研究發(fā)現，兒童AR的存在是兒童期哮喘持續存在、甚至持續到成年期的危險因素，且增加兒童期后新發(fā)生哮喘的可能性。這項長(cháng)期的隨訪(fǎng)研究表明，AR對哮喘的影響在各年齡段不一樣，青春前期A(yíng)R患兒伴發(fā)哮喘的可能性為70%，青春期下降至40%，到成人期則為20%，提示年齡越小AR合并哮喘的風(fēng)險越大。Chawes等采用出生隊列研究的方法，以年齡7歲的AR和非過(guò)敏性鼻炎（non-allergicrhinitis，NAR）患兒為對象，與無(wú)鼻炎癥狀的對照組進(jìn)行比較，結果顯示：AR和NAR患兒中分別有21%和20%伴發(fā)哮喘，而對照組僅5%．差異有統計學(xué)意義。提示兒童鼻炎無(wú)論是過(guò)敏性或非過(guò)敏性，均為哮喘的發(fā)病危險因素。

　　最近，Zhao等的一個(gè)多中心研究分析了北京、廣州及重慶地區24290例14歲以下兒童的變態(tài)反應性疾病流行狀況。其結果顯示：這3個(gè)地區兒童的哮喘患病率分別為3、51%、2、55%和7、45%，AR患病率的比率分別為14、46%、7、22%和20、42%，其中哮喘合并AR的比例分別為49、54%、34、83%和50、14%。這些調查數據不僅顯示了AR和哮喘在兒童中的患病率很高，也提示了兩者之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

　　解剖、生理和病理生理學(xué)

　　在正常人群中，鼻黏膜的結構與氣管、支氣管黏膜相似，兩者均為假復層纖毛柱狀上皮，黏膜下層包含黏液腺、血管、結締組織、神經(jīng)和免疫細胞。當然，兩者之間也存在結構上的差異。鼻黏膜具有龐大的血管網(wǎng)，包括上皮下毛細血管網(wǎng)、動(dòng)脈系統和靜脈竇，容易發(fā)生鼻充血，導致鼻阻塞。血管擴張、毛細血管通透性增加、血漿外滲，可導致流涕和加重鼻塞。當吸入鼻腔的微生物、刺激物和過(guò)敏原被黏液毯捕獲，傳送至鼻咽部，吞咽而被消化酶破壞，構成了人體初級防御系統；鼻分泌物中含有免疫球蛋白IgE、IgG和IgM，以及酶類(lèi)（溶菌酶、乳鐵蛋白）和保護性蛋白（補體），可激活人體第二級防御系統。鼻黏膜內的免疫系統與神經(jīng)系統相互作用，構成了鼻部生理和病理反應。

　　AR和哮喘的相似之處在于鼻腔和支氣管的黏膜均有嗜酸性粒細胞浸潤和肥大細胞活化，尤其是嗜酸性粒細胞的浸潤過(guò)程非常相似，而且都存在T淋巴細胞、中性粒細胞、內皮細胞和假復層上皮細胞活化，以及上皮細胞損害和氣道結構的改變。目前認為，上皮細胞在呼吸道炎癥和重塑中起著(zhù)重要的作用，是引起局部或系統性炎性反應的始作俑者。研究表明，呼吸道一端的過(guò)敏原激發(fā)試驗均可導致另一端的炎性反應。但是，兩者的炎癥程度可能不盡相同。在中．重度哮喘患者，支氣管的嗜酸性粒細胞炎癥較鼻部嚴重；而在輕度哮喘患者，鼻和支氣管的炎癥程度相似。

　　綜合文獻報道，上、下呼吸道相關(guān)性的機制可歸納為：

　　系統性炎性反應（systemicinflammation）：過(guò)敏原反復刺激鼻黏膜發(fā)生變態(tài)反應性炎癥，產(chǎn)生的炎性介質(zhì)、細胞因子和趨化因子等不僅作用于鼻部，亦通過(guò)血液循環(huán)至支氣管黏膜發(fā)揮致炎作用。

　　鼻后滴漏（post-nasaldrip）：鼻腔炎性分泌物沿后鼻孔流至喉咽部，對氣管和支氣管可能具有局部致炎作用。

　　鼻阻塞和口呼吸的影響：AR發(fā)作時(shí)，由于鼻黏膜毛細血管充血引起鼻塞，出現張口呼吸，各種過(guò)敏原可直接吸入下呼吸道，加上失去了鼻黏膜對干冷空氣的加溫和濕化，增加了對支氣管黏膜的損傷。

　　神經(jīng)反射（neuralreflexes）：過(guò)敏原刺激鼻黏膜導致副交感神經(jīng)興奮，通過(guò)鼻．支氣管反射（nasobronchialreflex）促使下呼吸道神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽及一氧化氮等神經(jīng)遞質(zhì)，導致氣道黏液分泌增多、平滑肌痙攣和血漿滲出、氣道阻力增加，以致產(chǎn)生支氣管炎癥而引發(fā)哮喘。上述這些病理生理過(guò)程最終導致哮喘的本質(zhì)改變，即氣道高反應性（airwayhyperreactivity，AHR）。

　　治療策略

　　研究表明，積極治療AR可有效地改善哮喘臨床癥狀，降低其嚴重程度，減輕氣道炎癥和AHR，并顯著(zhù)減少哮喘急性發(fā)作次數。隨著(zhù)《過(guò)敏性鼻炎及其對哮喘的影響》（allergicrhinitisanditsimpactonasthma．ARIA）指南廣泛應用于臨床實(shí)踐，AR與哮喘的協(xié)同治療更加受到重視。

　　口服抗組胺藥（H1受體拮抗劑）是治療AR的一線(xiàn)藥物。ARIA（2008年版）指出，第二代口服抗組胺藥對哮喘具有一定的療效，雖然這類(lèi)藥物一般不推薦直接用于哮喘的治療，但AR患者接受抗組胺藥物治療可使伴發(fā)的哮喘癥狀得到改善。最近的一項國際多中心臨床研究表明，AR、哮喘、蕁麻疹和特應性皮炎等變態(tài)反應性疾病患兒給予第二代口服抗組胺藥治療，在療效、安全性和耐受性方面均明顯優(yōu)于第一代口服抗組胺藥，尤其是新型抗組胺藥左西替利嗪（levocetirizine）更適用于兒童。

　　白三烯受體拮抗劑已被證實(shí)對AR和哮喘均有治療作用，對于A(yíng)R伴有哮喘的患者而言是非常重要的藥物。Chosh等的研究發(fā)現，單獨口服孟魯司特（montelukast）4～12周可有效控制兒童輕度持續性哮喘，伴發(fā)的AR癥狀也能得到明顯改善，其中治療后4周內改善者占43、7%。Keskin等以草花粉過(guò)敏的AR患兒為研究對象，采用單獨口服孟魯司特或者孟魯司特和氯雷他定聯(lián)合治療，與安慰劑進(jìn)行比較，結果顯示：在過(guò)敏原激發(fā)后的速發(fā)相，聯(lián)合治療組鼻部總癥狀顯著(zhù)改善；在遲發(fā)相，單用孟魯司特及聯(lián)合治療組的鼻塞癥狀均有明顯緩解。更有意義的是，孟魯司特還可控制AR患兒的肺部癥狀，并能預防季節性肺功能下降的發(fā)生。

　　目前認為，局部糖皮質(zhì)激素是治療AR、NAR和哮喘最有效的抗炎藥物。Camargos等報道，AR合并哮喘患兒分為2組，比較經(jīng)鼻吸入或經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松（fluticasonepropionate）的療效，結果顯示：治療8周內經(jīng)鼻吸入組的AR癥狀評分和鼻腔最大吸氣流量（nasalinspiratorypeakflow，NIPF）得到顯著(zhù)改善，但兩組患者哮喘癥狀的緩解和肺功能指標的改善無(wú)明顯差異。提示經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素對兒童AR伴哮喘是一個(gè)較理想的治療途徑，具有良好的依從性和安全性，且可降低治療費用。然而，治療鼻炎對下呼吸道炎性反應的直接作用有待進(jìn)一步明確。

　　過(guò)敏原特異性免疫治療（allergen-specificimmunotherapy）是惟一可能改變變態(tài)反應自然進(jìn)程的“對因療法”。許多研究證實(shí)，皮下免疫治療（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）對兒童季節性和常年性AR及哮喘均有確切的長(cháng)期療效，且可預防發(fā)生新的過(guò)敏和防止AR發(fā)展為哮喘。近年來(lái)，舌下免疫治療（sublingualimmunotherapy，SLIT）已廣泛應用于臨床。Marogna等對AR伴或不伴輕度間歇性哮喘的患兒進(jìn)行隨機對照研究，結果顯示：經(jīng)過(guò)3年的治療，SLIT組發(fā)生新的過(guò)敏和輕度持續性哮喘明顯少于單純藥物治療組，而且SLIT組患兒的AHR顯著(zhù)降低。但就目前的研究證據來(lái)看，SLIT對兒童患者的長(cháng)期療效以及對哮喘發(fā)病的預防作用仍有待于進(jìn)一步觀(guān)察。