今年年初，病房里來(lái)了一位63歲的糖尿病患者。住院的第二天，患者突然出現煩躁不安、狂怒、大吵大鬧、打人罵人和毀物（撕被套、摔茶杯）等精神癥狀。給予鎮靜劑后逐漸安靜。此間，曾請院外的精神科醫生會(huì )診。入院第五日，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，顱腦CT檢查正常，急查血糖為1.63毫摩爾/升。立即停用降糖藥優(yōu)降糖，按低血糖昏迷處理，靜滴10％葡萄糖后血糖升至11.1毫摩爾/升，但患者一直未清醒。3個(gè)月后患者因并發(fā)左下肺炎，應用抗感染治療無(wú)效，最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

　　查閱病史發(fā)現，患者1989年查空腹、餐后2小時(shí)及糖化血紅蛋白均偏高，診為糖尿病。一直口服優(yōu)降糖2.5毫克，3次/日，已1年有余，偶有“癡呆”和“答非所問(wèn)”現象，個(gè)人及家族史無(wú)特殊。患者自1990年8月偶感右上腹隱痛，未重視。1991年10月腹痛加重，進(jìn)食后尤為明顯。曾因右上腹痛于1992年1月入院。

　　此次入院一般檢查正常，但右上腹可捫到一個(gè)4厘米×3厘米大小的包塊，有壓痛。B超也提示右上腹包塊影像，提示有結腸病變。入院時(shí)患者仍口服優(yōu)降糖2.5毫克，3次/日，擬待血糖回穩后再調整降糖藥物，不料卻出現前文的悲劇。

　　因死因不十分明確，醫院與家屬溝通后作了尸檢。后來(lái)，病理診斷是：1.大腦皮層及皮層下腦細胞彌漫性變性壞死，符合低血糖性腦組織損害特點(diǎn)；2.十二指腸降部腺癌，局限無(wú)轉移；3.左下肺大葉性肺炎。

　　4大因素致低血糖

　　本例患者的死亡原因顯然與低血糖有直接關(guān)系，而低血糖又是如何發(fā)生的呢？病因很可能不止一個(gè)，這可能與以下因素有關(guān)——

　　1.糖尿病性低血糖不穩定性（亦稱(chēng)脆性）糖尿病，血糖可忽高忽低，應用降糖藥物量稍大，易致低血糖。另外，部分早期糖尿病患者，可間歇出現血糖和尿糖增高現象，而在進(jìn)食后3～5小時(shí)常有自發(fā)性低血糖癥狀發(fā)生。此種現象被認為是由于胰腺釋放胰島素失調所致，即進(jìn)食后不久血糖增高，數小時(shí)后則血糖過(guò)低。本例患者本身已有糖尿病，上述因素不能除外。

　　2.服用降糖藥物患糖尿病時(shí)，若過(guò)量服用磺脲類(lèi)（尤其是優(yōu)降糖或氯磺丙脲）藥物，極易發(fā)生外源性低血糖。特別是老年患者腎功能較差，更容易使降糖藥在體內蓄積而致低血糖。本例患者為老年人，服用優(yōu)降糖（格列本脲）量相對偏大，用藥時(shí)間較長(cháng)，故上述因素也不能除外。

　　3.十二指腸腺癌腫瘤可發(fā)生自發(fā)性低血糖，原因為：①腫瘤組織可產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)；②腫瘤可使血糖對內生性胰島素敏感度增高；③腫瘤組織可大量消耗葡萄糖，而致血糖降低。動(dòng)物實(shí)驗證明，腫瘤引起低血糖的病例，當切除腫瘤后，低血糖現象可消失。

　　4.肺部感染由于患者長(cháng)期昏迷臥床，身體免疫力降低，致肺部發(fā)生感染，全身衰竭，這也是死亡的主要原因。

　　教訓：糖尿病患者也要警惕低血糖

　　從這例醫案中可以總結出如下經(jīng)驗教訓，筆者現將它們介紹如下，以供參考，也為了將來(lái)能盡量避免類(lèi)似悲劇再次發(fā)生。

　　（1）精神癥狀可以是低血糖的首發(fā)或主要表現

　　據文獻報告，如血糖緩慢下降并歷時(shí)較久，則主要表現為精神失常，最后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。本例患者精神癥狀開(kāi)始出現時(shí)卻被錯認為是精神分裂癥，還請精神科醫生會(huì )診，雖不能算誤診，但無(wú)疑延誤了確診時(shí)間，這一教訓要認真吸取。

　　事實(shí)上，如臨床上突發(fā)不明原因的精神癥狀，要首先想到糖尿病性低血糖的可能。特別是患者入本院前已有偶發(fā)“癡呆”和“答非所問(wèn)”現象，應細問(wèn)根源，這很可能是低血糖的一個(gè)提醒。

　　（2）對糖尿病患者要及時(shí)準確地掌握血糖含量

　　患者此次入院前1年余，一直服用優(yōu)降糖，時(shí)間很久。入院后當日雖開(kāi)了血糖檢測單，但到入院后第4日精神癥狀發(fā)作以后，還不知道血糖情況。出現精神癥狀時(shí)急查血糖發(fā)現血糖極低，此時(shí)方查找入院后的首次血糖結果，發(fā)現首次血糖報告也很低（2.6毫摩爾∕升）。

　　而如當時(shí)即采取相應措施，病情突變可能防止，癥狀定能改觀(guān)。因腦組織缺血時(shí)間越長(cháng)，受損害越重，動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)，腦組織只要完全斷絕血液供應幾分鐘，就可導致不可逆轉的腦細胞變性壞死，造成永久性昏迷（植物人）。可見(jiàn)醫生及時(shí)準確地掌握糖尿病患者的血糖水平是何等重要，這一教訓是極為深刻的。

　　（3）磺脲類(lèi)降糖藥物不能長(cháng)期應用

　　磺脲類(lèi)降糖藥物（尤其是優(yōu)降糖）容易引發(fā)低血糖，不能長(cháng)期使用，本例患者本身為老年人，用該藥超過(guò)1年，又未經(jīng)常測血糖，這是十分危險的。

　　（4）治療糖尿病要準確掌握血糖

　　糖尿病血糖高對各種臟器的損害呈慢性過(guò)程，而糖尿病導致的低血糖，對身體（尤其是腦）的損害呈急性過(guò)程。醫生和患者不僅控制糖尿病時(shí)的血糖過(guò)高，更要防止糖尿病時(shí)的血糖過(guò)低。

　　（5）十二指腸腫瘤易誤診

　　本例中，除了糖尿病相關(guān)因素引發(fā)的低血糖外，腸道腫瘤也不得不提。不過(guò)，患者生前在其他醫院住院時(shí)，作胃鏡和全消化道鋇劑造影，并未發(fā)現腸道腫瘤，看似矛盾，但這可能因十二指腸腺癌罕見(jiàn)，加之檢查者經(jīng)驗不足，對本病警惕性不高有關(guān)，這一教訓同樣值得認真吸取。

（實(shí)習編輯：劉睿昌）