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評論:2型糖尿病患者血壓控制目標的爭論

2018-01-05 來(lái)源:醫脈通內分泌科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2型糖尿病患者的血壓值應控制在多少?應選擇嚴格血壓控制還是寬松控制?近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據進(jìn)行了簡(jiǎn)要回顧。

   2型糖尿病患者的血壓值應控制在多少?應選擇嚴格血壓控制還是寬松控制?近期發(fā)表于LancetDiabetesEndocrinol上的一篇評論對糖尿病患者的血壓控制證據進(jìn)行了簡(jiǎn)要回顧。

 
  由于人口老齡化和篩查的增加,伴有高血壓的2型糖尿病人群不斷增加,因此,針對2型糖尿病患者的恰當血壓目標值爭論具有重要臨床意義。大量證據已經(jīng)表明高血壓是心血管危險因素。英國前瞻性研究(UKPDS)1及2型糖尿病人群血壓管理的長(cháng)期2討論已經(jīng)表明,良好的血壓控制可改善健康結局,包括新診斷的2型糖尿病患者。
 
  最近的薈萃分析顯示,基線(xiàn)收縮壓(SBP)>140mmHg的糖尿病患者可從血壓下降中獲益3,2016年的一項綜述對該問(wèn)題同樣作了強調4。但是,當基線(xiàn)SBP<140mmHg時(shí),隨著(zhù)血壓下降心血管風(fēng)險卻增加3,4。恰當血壓目標的定義相對困難,因為在同一研究中探究糖尿病患者血壓目標值低于140、130或120mmHg臨床結局的隨機研究數據有限。歐洲指南(2013)5建議將2型糖尿病患者的血壓目標值定為140/85mmHg以下;美國糖尿病協(xié)會(huì )(ADA;證據水平,A)指南(2017)建議一般的糖尿病患者將血壓目標定在140/90mmHg以下6。ADA同時(shí)指出,若無(wú)過(guò)度治療負擔或副反應,心血管疾病高危患者可將血壓控制在130/80mmHg以下(ADA;證據水平,C)6。
 
  2016年來(lái)自瑞典全國糖尿病患者的觀(guān)察性研究結論引發(fā)了糖尿病患者血壓目標值的激烈爭論7。研究顯示,SBP(110–119mmHg)最低組人群非致死性心肌梗死風(fēng)險、總的心肌梗死風(fēng)險、非致死性心血管疾病風(fēng)險、非致死性冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險和總的心血管疾病風(fēng)險均顯著(zhù)低于參照組(SBP130–139mmHg)。因此,研究人員提出了較低的血壓目標值。除了心力衰竭和總死亡率,SBP和其他研究終點(diǎn)并未顯示出“J”型相關(guān)7。研究人員表示,SBP與心力衰竭和總死亡率之間的相關(guān)性原因不明,可能受混雜因素的影響。
 
  值得一提的是,收縮壓干預試驗(SPRINT)9同樣促進(jìn)了2型糖尿病患者血壓目標值的討論,盡管研究在基線(xiàn)時(shí)并未納入糖尿病患者。在該研究中,納入的9361例參與者中有許多為2型糖尿病高危患者,但這一信息并未在研究中報告。SPRINT為一項比較高危人群(如,Framingham風(fēng)險評分較高、高齡或慢性腎臟疾病)不同SBP治療策略的多中心、隨機對照試驗:標準目標(<140mmHg)或強化目標(<120mmHg)。主要研究結局為心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭和因心血管疾病死亡的復合結局。與SBP目標值低于140mmHg的參與者相比,SBP目標值低于120mmHg的強化治療組參與者的心血管事件風(fēng)險降低(HR,0.75;95%CI0.64–0.89;P<0.001)。
 
  2017年ADA聲明,SPRINT結果對糖尿病患者的血壓管理無(wú)直接影響6。這份來(lái)自ADA的聲明反映出SPRINT研究中關(guān)于2型糖尿病患者數據的缺乏。SPRINT試驗期間診斷為糖尿病的患者可能會(huì )為此提供進(jìn)一步的研究數據。
 
  SPRINT主要研究結果來(lái)自心衰事件(兩組的差別為38例)。兩組之間的心血管死亡及心血管死亡率(標準治療組65例vs強化治療組37例)及非心血管死亡率(145例vs118例)差異可能是強化血壓控制組更加嚴格的隨訪(fǎng)造成9。此外,一些隨訪(fǎng)數據缺失的患者(n=245)可能已經(jīng)死亡,如果這些患者被視為研究死亡,則并未顯示死亡獲益。此外,SPRINT研究的血壓測定數據也存在一定的誤差。因此,血壓理想目標值的界定比較困難。
 
  總之,觀(guān)察性研究對于2型糖尿病患者降壓治療的意義局限。一般SBP低于140mmHg的2型糖尿病患者應該保持5,6,正如其他研究所述12。所有降壓藥(通常聯(lián)合用藥)均可用于目標達成。如果目前正在開(kāi)展的ACCORDBP試驗(評估2型糖尿病患者<140mmHg和<120mmHg的隨機血壓治療研究,但無(wú)<130mmHg的隨機分組)最新研究數據出現則可提供更多血壓控制信息。同時(shí)呼吁SPRINT研究人員提供更多研究期間患有2型糖尿病患者的心血管結局數據,因為高危人群中有許多糖尿病前期患者。
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