編者按

　　2017年5月6日，在“2017北大糖尿病論壇”于北京會(huì )議中心隆重舉辦之際，默克公司針對2型糖尿病（T2DM）管理策略特別召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì )，議題涵蓋新診斷T2DM患者起始治療、糖尿病微血管病變的管理以及老年人群餐時(shí)胰島素促泌劑選擇策略。北京大學(xué)第三醫院洪天配教授主持會(huì )議，中日醫院楊文英教授、中國人民解放軍火箭軍總醫院李全民教授和中國人民解放軍總醫院陸菊明教授分別進(jìn)行主題報告。現擷取精華內容，以饋讀者。

　　洪天配教授

　　新診斷T2DM患者起始治療策略

　　楊文英教授在報告中開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地提出了一個(gè)常見(jiàn)且重要的臨床問(wèn)題：在新藥迭出、循證更新的時(shí)代，新診斷T2DM患者應如何選擇起始治療方案？首先應明確，二甲雙胍是國內外指南一致推薦治療T2DM的一線(xiàn)首選和全程用藥。在劑量上，二甲雙胍最佳有效劑量2000mg/d是其降糖療效和心血管獲益的保證。二甲雙胍作用呈劑量依賴(lài)性，最佳降糖療效出現在2000mg/d。UKPDS研究證實(shí)，二甲雙胍（劑量≥2000mg/d）具有心血管保護延續效應。為減少胃腸道不良反應，建議“從小劑量起始，逐漸加量，在可耐受情況下達到最佳有效劑量”。

　　關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合其他降糖藥的時(shí)機，應在單藥足量2000mg/d治療3個(gè)月血糖控制仍欠佳后再考慮聯(lián)合治療。DPP-4抑制劑是目前常用的二線(xiàn)降糖選擇，近年來(lái)多項研究探索了二甲雙胍與DPP-4抑制劑聯(lián)合治療的效果與時(shí)機。VISION研究顯示，對于小劑量二甲雙胍1000mg/d治療未達標的T2DM患者，加用維格列汀與二甲雙胍單藥足量2000mg/d治療24周后，兩組患者HbA1c之間僅相差0.15%，且兩種方案安全性相當。紀立農教授牽頭的一項隨機對照研究顯示，對于基線(xiàn)HbA1c接近9%的我國新診斷T2DM患者，大劑量二甲雙胍（1700mg/d）起始聯(lián)合西格列汀治療24周，降糖療效并不優(yōu)于大劑量二甲雙胍（1700mg/d）起始單藥治療（P=0.087）；且二甲雙胍單藥1700mg/d可使近60%患者血糖達標。相似地，母義明教授牽頭的另一項隨機對照研究證實(shí)，對于基線(xiàn)HbA1c接近9%的新診斷T2DM患者，二甲雙胍單藥足量（2000mg/d）治療24周，其降糖療效與足量二甲雙胍（2000mg/d）起始聯(lián)合利格列汀相當（P=0.0587）；且二甲雙胍單藥2000mg/d可使近70%患者血糖達標（圖1）。

　　此外，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度來(lái)看，與小劑量二甲雙胍起始聯(lián)合一種DPP-4抑制劑相比，二甲雙胍單藥足量（2000mg/d）日治療費用更低（圖2）。2016年美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）指南明確指出，T2DM治療單藥首選二甲雙胍，在足量治療3個(gè)月仍不達標時(shí)再聯(lián)合治療。楊教授最后強調，遵循指南、規范化治療T2DM可顯著(zhù)減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善臨床結局。

　　糖尿病微血管病變，剩留風(fēng)險知多少？

　　李全民教授指出，即使長(cháng)期降糖、降壓、調脂等綜合治療達標，也并不能完全阻止糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展，即存在微血管剩留風(fēng)險，這也正是目前管理盲區所在。從發(fā)病機制來(lái)看，慢性高血糖引起氧化應激炎癥導致微血管滲漏，血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）表達增加促進(jìn)血管增殖性改變，多因素破壞微血管結構促進(jìn)了糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展。因此，除基礎治療外，一旦診斷糖尿病微血管病變，應盡早啟動(dòng)微血管保護治療。

　　羥苯磺酸鈣（導升明?）可抑制氧化應激、減輕炎癥并降低VEGF表達，保護微血管，改善微循環(huán)。2017年中國《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專(zhuān)家共識》在血管保護藥中推薦使用羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅰ類(lèi)，A級）及糖尿病腎病（Ⅱa類(lèi)，B級）。歐洲多中心隨機雙盲研究顯示，早期視網(wǎng)膜病變患者無(wú)論血糖控制水平如何，應用羥苯磺酸鈣治療24個(gè)月均可顯著(zhù)降低后玻璃體穿透率（PVPR），減少血管滲漏（圖3），并改善眼底病變，延緩病情進(jìn)展。對于早期糖尿病腎病患者，羥苯磺酸鈣單藥或與血管緊張素轉換酶抑制劑聯(lián)合治療均可有效減少蛋白尿。

　　圖3.無(wú)論血糖控制水平，羥苯磺酸鈣均可顯著(zhù)減少糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管滲漏

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　　降糖穩妥，老有所安——老年T2DM患者餐時(shí)胰島素促泌劑選擇策略

　　陸菊明教授介紹，老年T2DM患者具有胰島β細胞功能衰退、餐后高血糖及血糖波動(dòng)明顯、低血糖風(fēng)險高、全身臟器功能減退和合并用藥復雜等臨床特點(diǎn)，因此應選擇針對主要病理生理缺陷的降糖藥物，并注意安全性。2013年中國2型糖尿病防治指南推薦，二甲雙胍之后首選聯(lián)合胰島素促泌劑。米格列奈（快如妥?）作為新一代速效型生理模式胰島素促泌劑，可有效恢復早相胰島素分泌，并具有以下臨床優(yōu)勢：①強效降糖：米格列奈顯著(zhù)降低餐后血糖，長(cháng)期應用持續降低HbA1c，更顯著(zhù)改善血糖波動(dòng)；②穩妥降糖：米格列奈低血糖發(fā)生率與安慰劑相似，低于瑞格列奈，在老年患者（≥65歲）中低血糖發(fā)生率與<65歲人群無(wú)明顯差異（圖4）；③腎功能不全患者同樣適用：合并腎臟疾病的T2DM患者使用米格列奈不增加低血糖風(fēng)險。④不依賴(lài)P450酶系代謝：米格列奈主要經(jīng)UGT1A9和UGT1A3代謝，藥物相互作用風(fēng)險小。綜上，米格列奈是老年T2DM患者的首選促泌劑。

　　圖4.米格列奈治療老年患者（≥65歲）低血糖發(fā)生率與<65歲人群無(wú)明顯差異

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　　結語(yǔ)

　　對于新診斷T2DM患者，二甲雙胍一線(xiàn)首選的地位無(wú)可撼動(dòng)，并強調應達到最佳有效劑量2000mg/d，在足量治療3個(gè)月后若療效不佳再考慮聯(lián)合其他降糖藥物。在糖尿病微血管病變防治方面，早期應用羥苯磺酸鈣可保護微血管，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。針對老年T2DM患者病理生理等特點(diǎn)，米格列奈是理想的餐時(shí)促泌劑選擇。