為進(jìn)一步加強臨床醫生對2型糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)早期防治的重視，規范疾病管理工作，提高臨床診療水平，中國醫院協(xié)會(huì )特發(fā)起“中國2型糖尿病合并慢性腎臟病防治項目”，于2015年5~12月在全國400家醫院進(jìn)行，預計將覆蓋逾4000名內分泌科醫生和4萬(wàn)例2型糖尿病患者。目前該項目已正式啟動(dòng)，正在全國各醫院積極有序地開(kāi)展之中。

　　項目背景：2型糖尿病合并CKD的嚴峻形勢

　　2型糖尿病合并CKD患者人群龐大

　　CKD現已成為嚴重的全球性公共健康問(wèn)題，我國流行病學(xué)調查結果顯示，18歲以上成年人CKD患病率為10.8%[1]。糖尿病是CKD的重要危險因素之一，也是導致全球CKD流行的主要病因。糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險較非糖尿病患者增加2.6倍[2]。我國調查數據顯示，上海市區年齡30歲以上的2型糖尿病患者合并CKD的比例高達64%(圖1)[3]。而我國糖尿病人口基數大，目前估測成人患病率為9.7%，約9240萬(wàn)[4]，且以2型糖尿病為主(占90%以上)，因此，2型糖尿病合并CKD患者是個(gè)不容忽視的龐大群體。

　　2型糖尿病合并CKD危害嚴重

　　合并CKD可對2型糖尿病患者造成多重嚴重危害。研究發(fā)現，CKD可影響2型糖尿病患者的血糖控制，合并CKD者的HbA1c水平水平高于未合并CKD者[5]。Papademetriou等對ACCORD研究隊列的數據分析顯示，CKD顯著(zhù)增加2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險。與未合并CKD者相比，合并CKD的2型糖尿病患者非致死性心肌梗死風(fēng)險增加62%，心力衰竭風(fēng)險增加2.2倍，非致死性卒中風(fēng)險增加1.49倍，心血管死亡風(fēng)險增加1.19倍，全因死亡風(fēng)險增加97%(圖2)[6]。Wright等薈萃分析顯示，隨著(zhù)腎功能下降，2型糖尿病患者終末期腎病風(fēng)險進(jìn)行性升高[7]。

　　2型糖尿病合并CKD知曉率、早期診斷率均很低

　　CKD起病隱匿，早期癥狀不明顯，因此，其知曉率、早期診斷率和治療率均很低。美國腎臟早期評估項目(KEEP研究)顯示，合并CKD的糖尿病患者中，CKD知曉率僅為9.4%[8]。我國一項針對18歲以上一般人群的調查顯示，CKD知曉率僅為12.5%[9]。而CKD的早期診斷和及早治療可使患者進(jìn)展為終末期腎病風(fēng)險減少80%[10]。

　　2型糖尿病合并CKD的降糖藥物使用亟需規范

　　對于2型糖尿病患者，良好的血糖控制可帶來(lái)顯著(zhù)的腎臟獲益，大大延緩腎病進(jìn)展。但同時(shí)由于腎功能減退，大多數口服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì )發(fā)生改變，容易導致體內藥物蓄積，增加低血糖風(fēng)險，在CKD不同分期患者中可能需減量、慎用或禁用。2型糖尿病患者應優(yōu)先選擇腎臟安全性高、無(wú)需調整劑量的降糖藥，并盡早應用。

　　目前國內外多個(gè)權威指南/共識對各類(lèi)口服降糖藥在2型糖尿病合并CKD患者中的應用進(jìn)行了明確推薦。例如，2012年瑞士?jì)确置诩疤悄虿W(xué)會(huì )指南[11]和2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則專(zhuān)家共識》指出，二甲雙胍應在CKD3a期減量，3b~5期禁用[12]。2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì )指南推薦二甲雙胍應在CKD3期謹慎使用或減量，4~5期禁用[13]。而OREDIA研究顯示，臨床實(shí)踐中高達78%的CKD4~5期患者仍繼續使用二甲雙胍。目前，瑞格列奈是中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則專(zhuān)家共識》唯一推薦可在CKD全程使用且均無(wú)需調整劑量的口服降糖藥(圖3)。

　　項目意義：促進(jìn)2型糖尿病合并CKD的規范化診療

　　該項目的開(kāi)展將進(jìn)一步深入了解我國2型糖尿病合并CKD的發(fā)展現狀，促進(jìn)患者及醫務(wù)人員了解和重視CKD，強化醫務(wù)人員遵從指南對合并CKD的2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理，以提高我國2型糖尿病合并CKD的整體控制水平，做到早篩查、早診斷、早干預，從而最大限度延緩CKD的進(jìn)展。

　　項目概述：廣泛覆蓋、深入討論、全面提高

　　該項目計劃在全國范圍內選擇各省市具有代表性的醫院400家，每家醫院涉及10名內分泌醫生及100例2型糖尿病患者。活動(dòng)將分三個(gè)階段有序展開(kāi)：

　　1.項目啟動(dòng)及學(xué)術(shù)討論：首先在全國分區域進(jìn)行學(xué)術(shù)討論會(huì )，介紹并討論項目方案，探討糖尿病合并慢性腎臟病早期篩查與防治的重要性。目前，第一階段活動(dòng)已基本完成。

　　2.院內義診：為符合篩選標準的門(mén)診2型糖尿病患者提供免費腎功能篩查——檢測血清肌酐。入選標準為年齡≥18歲的門(mén)診2型糖尿病患者，至少具有1次完整的因糖尿病而就診的門(mén)診病歷記錄。排除標準包括：繼發(fā)性糖尿病患者、目前住院治療患者、1型糖尿病患者、妊娠或哺乳期婦女、意識不清或不能正常交流者以及采用胰島素強化治療方案的患者。參與項目的醫生根據血清肌酐檢查結果對患者進(jìn)行規范化診療。

　　3.醫生教育：對相關(guān)醫務(wù)人員進(jìn)行糖尿病合并慢性腎臟病早期篩查、防治、診療規范化管理等內容的教育，通過(guò)基層培訓提高醫院的服務(wù)能力和醫務(wù)人員對疾病的診治水平。

　　結語(yǔ)

　　我國糖尿病患病人群龐大，合并CKD比例高，危害大，但合并CKD的知曉率、早期診療率低、且降糖治療欠規范。中國醫院協(xié)會(huì )發(fā)起的“中國2型糖尿病合并慢性腎臟病防治項目”目前正在全國范圍內積極開(kāi)展之中，對于提高我國2型糖尿病合并CKD的防治工作具有重要現實(shí)意義，期待其能順利圓滿(mǎn)完成!