二甲雙胍用于老年2型糖尿病治療的優(yōu)勢

2017-04-13 來(lái)源：糖醫生醫生版標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：SoliniA等的意大利研究根據eGFR和年齡對老年T2DM患者（平均67歲）分層分析發(fā)現，二甲雙胍組心血管事件風(fēng)險均降低。

　　老年T2DM疾病特點(diǎn)及治療策略

　　紀立農教授指出，中國老齡化嚴重，老年T2DM患病率顯著(zhù)增高。研究發(fā)現，72.4%的新診斷老年T2DM患者存在高胰島素血癥。DavidM等的研究表明，胰島素抵抗是T2DM發(fā)病始動(dòng)因素并貫穿疾病始終。然而，老年患者不能及時(shí)感知低血糖，故較易發(fā)生嚴重低血糖。BramlageP等的研究證實(shí)，年齡≥70歲的老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率顯著(zhù)高于<60歲者，且老年患者無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率顯著(zhù)增高。一項在中國4個(gè)城市門(mén)診1524例T2DM患者（平均63.3歲）中開(kāi)展的橫斷面調查顯示，中國T2DM患者各種并發(fā)癥發(fā)生率隨病程延長(cháng)而增高，其中心血管并發(fā)癥尤甚（如下圖）。一項薈萃分析表明，糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險增加2~4倍。另有研究發(fā)現，80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。

　　▲中國T2DM患者并發(fā)癥隨病程變化情況

　　基于以上特點(diǎn)，老年T2DM管理應兼顧“治”與“止”的平衡。“治”即控制血糖達標，在降低低血糖風(fēng)險前提下，盡量將血糖控制在理想范圍內。“止”即安全降糖，選擇降糖藥物時(shí)，應盡量避免低血糖風(fēng)險。只有這樣，才能降低老年T2DM并發(fā)癥與死亡風(fēng)險，提高生存質(zhì)量。

　　二甲雙胍用于老年T2DM的治療優(yōu)勢

　　①?lài)鴥韧鈾嗤改贤扑]的一線(xiàn)首選降糖藥：IDF、AACE、ADA、CDS及CSE等國內外權威指南均推薦二甲雙胍為T(mén)2DM患者一線(xiàn)首選與全程用藥，2013年IDF老年T2DM管理指南及中國《老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識》亦推薦其為老年T2DM患者首選用藥。

　　②針對病理生理機制治療，改善胰島素抵抗：二甲雙胍通過(guò)改善胰島素抵抗，來(lái)減少肝糖輸出、提高肌肉組織對葡萄糖的攝入及利用、降低游離脂肪酸水平、延遲小腸吸收葡萄糖、升高GLP-1水平，從而全面控制T2DM的空腹血糖（FPG）及餐后血糖（PPG）。

　　③強效降糖，低血糖發(fā)生率低：2013年中國T2DM防治指南指出，二甲雙胍降糖強效[糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%~1.5%]，且無(wú)低血糖風(fēng)險。田慧教授等的研究顯示，二甲雙胍治療的老年T2DM患者，同樣能顯著(zhù)降低FPG、PPG及HbA1c，且單用二甲雙胍治療者無(wú)低血糖發(fā)生。

　　④心血管獲益，降低死亡率：SoliniA等的意大利研究根據eGFR和年齡對老年T2DM患者（平均67歲）分層分析發(fā)現，二甲雙胍組心血管事件風(fēng)險均降低。SPREAD研究顯示，二甲雙胍治療T2DM伴冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）患者（平均63歲）的心血管風(fēng)險較格列吡嗪降低46%。美國一項隊列研究發(fā)現，二甲雙胍治療老年T2DM患者（平均74歲）的死亡風(fēng)險比磺脲類(lèi)降低31%。REACH多國研究發(fā)現，二甲雙胍治療T2DM伴動(dòng)脈粥樣硬化患者（平均68歲），全因死亡相對風(fēng)險較其他降糖藥下降24%。GosmanovaEO等的研究顯示，聯(lián)用二甲雙胍顯著(zhù)提高胰島素治療老年T2DM患者（平均63歲）的生存率。2015AACE指南中，二甲雙胍是唯一被推薦有明確心血管獲益的降糖藥。

　　▲二甲雙胍治療后FPG、PPG及HbA1c均顯著(zhù)下降

　　二甲雙胍與肝腎：誤區解讀二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，無(wú)肝臟毒性，且90%由腎臟排泄，不會(huì )引起腎臟損傷。RachmaniR等的研究納入393例使用二甲雙胍并患有腎功能不全的患者，隨機分為兩組，一組繼續使用二甲雙胍，一組停用。觀(guān)察4年發(fā)現，繼續使用組與停用組在血清肌酐和尿蛋白方面無(wú)顯著(zhù)差異，且前者有降低血清肌酐和尿蛋白趨勢。COSMIC研究在3084例>65歲老年患者的二甲雙胍治療中未觀(guān)察到乳酸酸中毒發(fā)生。

　　各國指南關(guān)于二甲雙胍在不同腎功能分期有不同推薦（表1），只有我國指南對eGFR在45ml/min/1.73m2以下者推薦禁用或停用。然而，有研究顯示，我國大多數老年人腎功能正常，eGFR<60ml/min/1.73m2者比例僅9.2%。HamppC等調查發(fā)現，2003~2012年，美國二甲雙胍應用率逐年升高，是使用最廣泛的降糖藥。GreggEW等研究指出，1990~2010年，美國成人糖尿病患者人數增加3倍，但糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、截肢及高血糖死亡比例下降超過(guò)50%，反映了遵循指南治療有利于臨床結局改善。

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