正常體重2型糖尿病患者用藥首選二甲雙胍

2017-04-13 來(lái)源：糖醫生醫生版標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：二甲雙胍作為首選藥物的臨床優(yōu)勢BerkowitzSA等關(guān)于糖尿病患者首選降糖藥物的療效比較研究（n=15516）顯示，

　　正常體重T2DM患者病理生理機制

　　李啟富教授講到，胰島素抵抗是T2DM發(fā)病的始動(dòng)因素，并貫穿疾病始終。肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)重要因素。然而，正常體重T2DM患者若存在腹型肥胖及內臟脂肪堆積，也會(huì )導致胰島素抵抗。CareyDG等的研究納入22例健康女性志愿者，發(fā)現內臟脂肪越多，胰島素抵抗越嚴重。

　　一項中國研究發(fā)現，正常體重T2DM患者的胰島素抵抗顯著(zhù)高于非糖尿病患者。胰島素抵抗和β細胞功能受損均可導致肝糖輸出增加，從而升高FPG和PPG。一項日本研究提示，亞洲正常體重T2DM患者比肥胖患者的肝糖輸出更明顯。研究表明，二甲雙胍通過(guò)能量調節器AMPK途徑改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出，同時(shí)調節體重，但不過(guò)度減重。

　　▲正常體重T2DM患者比非糖尿病患者胰島素抵抗已顯著(zhù)增高

　　二甲雙胍用于正常體重T2DM患者的獲益

　　①強效降糖，不受體重指數（BMI）影響：MARCH研究受試者BMI處于19~30kg/m2，從該研究可見(jiàn)，二甲雙胍可有效降低中國新診斷T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c水平。另一項中國研究顯示，二甲雙胍對不同BMI組的新診斷T2DM降HbA1c達1.8%，且組間無(wú)統計學(xué)差異。

　　②降低心血管風(fēng)險，不受BMI影響：SPREAD研究顯示，與格列吡嗪相比，二甲雙胍使T2DM伴CAD患者（平均BMI約為25kg/m2）心血管事件風(fēng)險降低46%。國外研究如UKPDS及其10年隨訪(fǎng)、REACH、HOME及SPREAD-DIMCAD研究也顯示出二甲雙胍的心血管獲益，可降低不同BMI的T2DM患者心血管風(fēng)險（圖4）。而且，二甲雙胍也是2015年AACE指南推薦唯一認為有心血管獲益的降糖藥。

　　③胃腸道耐受性，不受BMI影響：紀立農教授研究最新亞組分析發(fā)現，不同BMI的T2DM患者二甲雙胍胃腸道反應發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異，且多為輕中度，大多在1周內緩解。

　　④適度減重，不過(guò)度減重：紀立農教授的研究顯示，二甲雙胍使肥胖患者體重平均下降2.9kg，超重患者下降2.8kg，正常體重者降幅最小，為1.5kg。這說(shuō)明，二甲雙胍的減重作用取決于基線(xiàn)BMI，基線(xiàn)BMI越高，減重作用越明顯，且不會(huì )過(guò)度減重。

　　▲二甲雙胍降低不同BMI的T2DM患者心血管風(fēng)險

　　指南共識：二甲雙胍作為正常體重T2DM患者的首選及劑量推薦2010年及以后的中國T2DM指南均表示，無(wú)論BMI高低，只要不存在禁忌證，二甲雙胍都作為T(mén)2DM患者的首選用藥，并應一直保留在糖尿病治療方案中。

　　《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》也推薦二甲雙胍作為正常體重T2DM患者的首選用藥，在可耐受情況下，逐漸加量至最佳有效劑量2000mg/d。TimminsP等的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，二甲雙胍1000mgbid可維持24小時(shí)有效血藥濃度。

　　2014年JAMA刊登的系統綜述指出，二甲雙胍不損傷腎臟，在輕中度腎功能不全（eGFR30~60ml/min/1.73m2）患者中應用，藥物水平維持在治療窗內，乳酸濃度無(wú)顯著(zhù)升高。2015ADA/EASDT2DM管理聲明允許對輕至中度但病情穩定的慢性腎病患者予以二甲雙胍治療，僅在eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)停用。

　　真實(shí)世界數據：二甲雙胍作為首選藥物的臨床優(yōu)勢BerkowitzSA等關(guān)于糖尿病患者首選降糖藥物的療效比較研究（n=15516）顯示，使用二甲雙胍患者日后加用其他口服藥者比例最低（24.5%，P均<0.001），且首選二甲雙胍者日后加用胰島素比例也最低（5.1%）。我國一項T2DM口服藥物治療模式調查（n=9872）得出相似結論，即首選二甲雙胍患者日后改變治療方案者比例最低。這兩項有關(guān)口服藥物應用的大規模研究充分證明了二甲雙胍用于T2DM一線(xiàn)治療的意義。

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