編者按

　　本文選自Diabetologia2016年2月刊。Diabetologia是歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )（EASD）的官方月刊，2014年度影響因子為6.880，分為評論（Commentary）、綜述（Reviews）、爭鳴（Fordebate）、論著(zhù)（Articles）等欄目，內容涉及臨床試驗、流行病學(xué)調查、遺傳學(xué)研究、胰島研究、代謝學(xué)、病理生理和并發(fā)癥研究等方面。《國際糖尿病》與Diabetologia進(jìn)行版權合作，每期精選部分Diabetologia文章進(jìn)行刊登，以期幫助國內臨床醫生更加方便快捷地獲取糖尿病領(lǐng)域的最新信息。

　　摘要

　　目的/假設：該研究旨在觀(guān)察診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓（Ambulatorybloodpressure，ABP）對新發(fā)糖尿病的預測價(jià)值，并探討糖尿病風(fēng)險降低是否與逐步降低診室血壓或日間ABP或夜間ABP相關(guān)。

　　方法：研究者對2656例無(wú)糖尿病受試者進(jìn)行前瞻性評估，其中男性及女性分別1292例和1364例，平均年齡50.6±14.3歲，ABP顯示，基線(xiàn)血壓水平從正常到高血壓不等。于基線(xiàn)及隨后每年同步監測48hABP及體力活動(dòng)水平，以準確得出日間及夜間BP平均值。若期間患者需要根據ABP調整高血壓治療方案，則監測更頻繁。

　　結果：中位隨訪(fǎng)5.9年間，共計190例受試者罹患2型糖尿病。Cox比例風(fēng)險模型結果顯示，校正年齡、腰圍、血糖、慢性腎臟疾病（CKD）及高血壓治療方案后，夜間動(dòng)態(tài)收縮壓平均值是新發(fā)糖尿病的最顯著(zhù)預測因素。校正夜間ABP平均值后，日間診室血壓、日間或48hABP平均值對新發(fā)糖尿病并無(wú)預測價(jià)值。分析隨訪(fǎng)期間血壓變化顯示，ABP所示的夜間收縮壓均值每降低1個(gè)SD，新發(fā)糖尿病風(fēng)險可降低30%，且其作用獨立于診室血壓或平均日間ABP及48h平均血壓的變化之外。

　　結論/解釋?zhuān)阂归g血壓是新發(fā)糖尿病一個(gè)非常顯著(zhù)的獨立預測指標。夜間血壓調節的變化似乎先于而非后于新發(fā)糖尿病而發(fā)生。最重要的是，作為通過(guò)ABP評估的一個(gè)新治療靶點(diǎn)，降低夜間血壓可能是降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險的重要方法。

　　引言

　　既往研究表明，動(dòng)態(tài)血壓監測（AmbulatoryBPmonitoring，ABPM）所測得的特定日間血壓模式是靶組織損傷的生物標志物或介質(zhì)，是心血管疾病（CVD）事件的觸發(fā)器及危險因素。多項動(dòng)態(tài)血壓監測研究一致證實(shí)，在合并及不合并糖尿病的高血壓患者中，以及血壓正常人群中，終末器官損傷、致死性及非致死性CVD事件的發(fā)生率均與夜間血壓相對下降幅度減少（即所謂的非勺型血壓）具有顯著(zhù)相關(guān)性。此外，很多獨立前瞻性研究表明，與日間或每日ABP均值相比，夜間ABP均值對CVD事件的預測價(jià)值更好，在糖尿病患者中也是如此。更重要的是，我們近期發(fā)現，患者（包括合并糖尿病者）經(jīng)合理降壓治療后，夜間血壓均值進(jìn)行性下降是無(wú)CVD事件生存的最顯著(zhù)預測因素。

　　在糖尿病患者中，夜間高血壓及非勺型血壓模式均非常常見(jiàn)，并始終與糖尿病患者CVD風(fēng)險增加相關(guān)。例如，近期一項橫斷面研究納入12765例高血壓患者（日間SBP/DBP均值≥135/85mmHg或夜間SBP/DBP均值≥120/70mmHg），其中2954例合并2型糖尿病。分析發(fā)現，與不合并糖尿病者相比，合并糖尿病的高血壓患者中，非勺型血壓患病率更高（62.1%vs.45.9%，P<0.001）。此外，夜間SBP均值增高還是糖尿病患者高血壓診斷和/或血壓控制不佳的主要依據。在伴有糖尿病的血壓控制不佳高血壓患者中，89.2%存在夜間高血壓。

　　上述結果使我們提出了兩個(gè)尚未被前瞻性研究的假設：①24hABP模式特征可預測新發(fā)糖尿病風(fēng)險及發(fā)生；②對具有潛在預后價(jià)值的ABP來(lái)源風(fēng)險標志物進(jìn)行治療性干預可改變新發(fā)糖尿病風(fēng)險。動(dòng)態(tài)血壓監測預防心血管事件（AmbulatoryBloodPressureMonitoringforPredictionofCardiovascularEvents，MAPEC）研究是一項旨在評估經(jīng)特定治療引發(fā)24hABP譜變化能否降低CVD、新發(fā)糖尿病及腎臟事件風(fēng)險的前瞻性研究，有助于前瞻性評估新發(fā)糖尿病風(fēng)險減少是否與診室血壓或ABP變量（包括日間、夜間及全天血壓均值）進(jìn)行性降低相關(guān)。

　　方法

　　入選及排除標準MAPEC研究的原理及設計詳細資料參見(jiàn)既往發(fā)表的文章。該研究樣本由年齡≥18歲的西班牙受試者組成，這些受試者常規白天活動(dòng)，夜間睡眠。研究入選標準為血壓正常、未接受降壓治療或對所有降壓藥物均耐受，研究的排除標準為妊娠、藥物/酒精濫用史、從事夜間/輪班工作、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、1型糖尿病、繼發(fā)性高血壓、心血管疾病（不穩定型心絞痛、心力衰竭、危及生命的心律失常、腎病及Ⅲ~Ⅳ級視網(wǎng)膜病變）、不能耐受ABPM、無(wú)法溝通和遵守研究所有要求。該前瞻性、單中心研究得到了西班牙國家臨床研究倫理委員會(huì )批準，并獲取所有受試者知情同意（ClinicalTrial.govregistrationno.NCT00295542）。

　　受試者及診斷標準2000~2007年間，研究共計招募3612例符合入選及排除標準的受試者，其中268例因基線(xiàn)ABPM數據缺乏或未同意再次行ABPM評估而被排除在外，最終僅3344例受試者（男性及女性分別1718例和1626例，平均年齡52.6±14.5歲）可提供研究所需的所有信息。基線(xiàn)時(shí)，688例因已經(jīng)診斷為2型糖尿病而被排除在最終的分析之外。因此，研究最終共將2656例無(wú)糖尿病的受試者（血壓正常者及高血壓患者分別644例和2012例）納入最終分析，男性1292例，女性1364例，平均年齡50.6±14.3歲。研究的一個(gè)主要目的是評估處方降壓藥物的治療周期和方案對CVD、新發(fā)糖尿病及腎臟結局的影響。因此，研究將高血壓患者隨機分為所有降壓藥物白天服用組和每天≥1次睡前服用組。

　　在既往無(wú)糖尿病病史或未行降糖治療的受試者中，若其至少3個(gè)月后兩次臨床評估時(shí)，空腹血糖≥7.0mmol/L定義為存在新發(fā)糖尿病。若受試者至少3個(gè)月后兩次出現估算GFR<60ml/min/1.73m2和/或白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h）或尿白蛋白/肌酐比值≥3mg/mmol定義為罹患CKD。研究采用CKD-流行病合作工作組（CKD-EPI）公式評估GFR（單位為ml/min/1.73m2），根據美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次修訂的定義診斷代謝綜合征；當受試者自我報告或經(jīng)睡在旁邊的人報告存在日間嗜睡以及夜間睡眠時(shí)大聲打鼾、呼吸中斷和/或憋醒時(shí)，則進(jìn)一步采用院內過(guò)夜多導睡眠圖證實(shí)其有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停/低通氣指數≥10）。

　　ABP、活動(dòng)量及其他評估指標隨訪(fǎng)期間，基線(xiàn)及每次隨診行ABPM監測，采用經(jīng)校準的SpaceLabs90207ABPM監測儀于07:00~23:00期間每隔20min，夜間每隔30min連續48h自動(dòng)測量所有患者的SBP和DBP。與最常用的連續24h監測相比，研究采用連續48h監測，以改善結果的可重復性。這是因為，精確計算ABP特征（包括平均BP值在內）以及進(jìn)一步分類(lèi)均在很大程度上取決于A(yíng)BPM的持續時(shí)間。在連續兩天進(jìn)行ABPM監測期間，受試者被要求堅持最低限度的常規運動(dòng)，維持相似的作息表，并避免在白天午睡。按照現有推薦，在連續兩天監測期間，若測量值缺失≥30%、>2h數據缺失、監測期間患者作息不規律，亦或夜間睡眠時(shí)間不足6h或超過(guò)12h，則監測所得的BP數據不能用于分析，應選擇在同一周重復ABPM監測。

　　所有受試者均在優(yōu)勢手腕上佩戴活動(dòng)記錄儀，以便在為期48h的ABPM監測期間每隔1min記錄一次體力活動(dòng)水平。采用專(zhuān)用軟件對活動(dòng)記錄儀數據進(jìn)行分析，以核實(shí)受試者白天有無(wú)午睡，并精確確定日間清醒及夜間睡眠的起止時(shí)間，從而準確獲得相應ABP均值。

　　在實(shí)施48hABPM監測的同一周，于空腹過(guò)夜后早8:00~9:00門(mén)診抽取受試者肘靜脈血，于A(yíng)BPM監測前24h收集患者尿液。采用醫院實(shí)驗室常規自動(dòng)分析技術(shù)對患者血樣及尿樣進(jìn)行分析。在開(kāi)始為期48h的ABPM監測前，由同一觀(guān)察者在患者坐位休息至少10min后，采用經(jīng)驗證的自動(dòng)示波裝置連續6次測量并獲得診室血壓數據。根據每次隨診時(shí)上臂圍確定診室血壓及ABP測量時(shí)的適宜袖帶大小。

　　隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)期間，每年對受試者進(jìn)行如上評估，包括傳統的日間診室BP測量、48hABPM48h活動(dòng)量監測、血尿分析以及醫生要求進(jìn)行的其他補充檢查（如心電圖、眼底評估、超聲心動(dòng)圖等）。若醫生改變治療方案以改善ABP控制，上述評估頻率應更頻繁，需要在改變方案后3個(gè)月進(jìn)行評估。觀(guān)察者對高血壓患者的治療方案處于盲態(tài)，且不參與診室BP評估、ABP測量以及評估新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險及其他研究結局變量的統計分析。至少于每年及受試者最后一次ABPM監測的那年審查所有受試者的完整臨床病歷（包括隨訪(fǎng)期間所有定期化驗檢查）。

　　統計方法按照傳統標準對ABPM譜進(jìn)行編輯，以校正測量誤差及離群值，將讀數>250或<70mmHg的SBP、>150或<40mmHg的DBP、>150或<20mmHg的脈壓（PP即SBP-DBP）自動(dòng)剔除，根據48h監測所得的所有有效讀數均值計算48hABP均值，分別根據日間活動(dòng)及夜間睡眠期間48h監測所得的所有有效讀數計算日間及夜間ABP均值。整合所有48hABPM監測數據，根據公式（[日間ABP均值-夜間ABP均值]/日間ABP均值）×100來(lái)計算夜間相對血壓下降情況（血壓下降指數），即夜間睡眠期間相對日間活動(dòng)期間平均BP的降幅百分比（%）。為便于比較，若受試者夜間相對SBP下降≥10%視為勺型血壓，否則視為非勺型血壓。

　　新發(fā)糖尿病風(fēng)險根據（1）基線(xiàn)每例受試者診室及ABPM評估以及（2）隨訪(fǎng)期間每例受試者診室及ABP變量變化進(jìn)行評估。采用t檢驗（定量變量）或非參數χ2檢驗（定性變量）對罹患及未罹患新發(fā)糖尿病患者的人口統計學(xué)及臨床特征進(jìn)行組間比較。校正顯著(zhù)混雜變量后，采用Cox比例風(fēng)險模型評估每個(gè)經(jīng)測試具有潛在預后預測價(jià)值的BP變量的HRs和95%可信區間。我們將HRs標準化為對每個(gè)BP變量的1個(gè)SD增量進(jìn)行計算。表1列舉的所有人口統計學(xué)、人體測量學(xué)及臨床實(shí)驗室變量均作為潛在混雜變量接受檢驗。分析時(shí)，校正空腹血糖、腰圍、年齡、高血壓治療時(shí)間及CKD診斷。此外，將研究感興趣的BP變量變化引入Cox回歸分析中，作為時(shí)間依賴(lài)性協(xié)變量，以評估隨訪(fǎng)期間BP變化的預測價(jià)值。行生存分析時(shí)，自新發(fā)糖尿病確診之時(shí)或無(wú)新發(fā)糖尿病者最后一次臨床評估時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)。

　　結果

　　罹患及未罹患新發(fā)糖尿病受試者的人口統計學(xué)特征及實(shí)驗室變量中位隨訪(fǎng)5.9年期間，共190例受試者罹患2型糖尿病。進(jìn)一步分析發(fā)現，罹患2型糖尿病者主要為男性，年齡多較大，基線(xiàn)時(shí)多合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、腹型肥胖和/或CKD（表1）。此外，與未罹患2型糖尿病者相比，其基線(xiàn)診室BP、血糖、尿酸、甘油三酯、血漿纖維蛋白原及尿白蛋白水平均更高，估算GFR更低，基線(xiàn)時(shí)48hABPM監測顯示SBP平均值而非DBP平均值更高（表1）。就48hABPM監測所示的血壓變量數據而言，罹患及未罹患糖尿病者的組間差異以夜間SBP均值最大。與未罹患2型糖尿病者相比，罹患2型糖尿病者夜間相對SBP降幅更低（P<0.001），非勺型血壓患病率更高（62%vs.43%，P<0.001；表1）。兩組之間的所有差異見(jiàn)表1，校正多重檢驗后，若P值≤0.002則視為差異具有顯著(zhù)性。

　　診室BP及ABP是新發(fā)糖尿病的預測因素表2左列報告顯示了Cox比例風(fēng)險模型中，根據受試者基線(xiàn)診室BP及ABP評估值所計算的新發(fā)糖尿病HR值。空腹血糖升高、腰圍及年齡增大、伴有CKD均可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。具體來(lái)說(shuō)，空腹血糖每升高1mmol/L、腰圍每增大1cm，年齡每增加1歲及伴有CKD所對應的新發(fā)糖尿病HR分別為3.44（95%CI：2.71~4.36，P<0.001）、1.03（95%CI：1.02~1.04，P<0.001）、1.02（95%CI：1.01~1.03，P<0.001）和1.53（95%CI：1.13~2.08，P=0.007）。此外，對合并高血壓的受試者而言，與所有藥物均白天服用相比，睡前服用至少1種降壓藥物可顯著(zhù)降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險（HR=0.43,95%CI：0.31~0.61；P<0.001）。

　　表2左列顯示，隨著(zhù)夜間SBP均值升高及夜間相對SBP降幅減小，受試者新發(fā)糖尿病HR逐漸增大。這意味著(zhù)，非勺型血壓者新發(fā)糖尿病風(fēng)險會(huì )更高。夜間而非日間SBP均值是新發(fā)糖尿病的最顯著(zhù)預測因素。具體來(lái)說(shuō)，夜間SBP均值每增加1個(gè)SD，新發(fā)糖尿病風(fēng)險可增加28%（HR=1.28，95%CI：1.10~1.45；P<0.001）；日間SBP每增加1個(gè)SD，新發(fā)糖尿病HR僅為1.12（95%CI：0.97~1.28，P=0.21）。逐步Cox回歸分析進(jìn)一步發(fā)現，夜間SBP均值是繼空腹血糖后新發(fā)糖尿病的第二大顯著(zhù)預測指標。有趣的是，清晨或睡醒前BP激增越顯著(zhù)，新發(fā)糖尿病風(fēng)險越低，而非越高（表2，左列；圖1a）。這一結果與“夜間相對ABP降幅增加與新發(fā)糖尿病風(fēng)險減弱呈顯著(zhù)相關(guān)”相一致。

　　表2中間列報告的是受試者最后一次評估時(shí)，診室BP及ABP所對應的新發(fā)糖尿病HR。其結果與前述表2左側列基于基線(xiàn)診室BP及ABP的HR數據類(lèi)似。這無(wú)疑為“與其他ABP參數相比，夜間BP均值對新發(fā)糖尿病具有更大的預后價(jià)值”提供了進(jìn)一步證據支持。此外，研究提示，在多年隨訪(fǎng)期間，ABP的預測價(jià)值有所增加。最后，對隨機受白天（P<0.001）及睡前（P=0.004）服藥的受試者分別分析顯示，夜間SBP均值對新發(fā)糖尿病的預測價(jià)值明顯獨立于是否存在高血壓和治療時(shí)間之外（P<0.001）。

　　研究者進(jìn)一步評估了表2所列舉的多種BP變量對新發(fā)糖尿病風(fēng)險的潛在聯(lián)合貢獻。當對夜間SBP均值與診室SBP、日間或48hSBP均值及清晨SBP激增聯(lián)合分析時(shí)，發(fā)現僅診室SBP與夜間SBP均值聯(lián)用可顯著(zhù)預測糖尿病風(fēng)險（圖1b）。在納入夜間SBP均值的校正后Cox回歸模型中，僅夜間相對SBP降幅具有額外預測價(jià)值（圖1b）。為進(jìn)一步觀(guān)察日間及夜間及BP均值對新發(fā)糖尿病風(fēng)險的臨床意義，研究者根據ABP所示的日間及夜間BP均值正常或增高（分類(lèi)界值分別為135/85mmHg和120/70mmHg）將受試者分為四組。如圖2a所示，研究發(fā)現，在夜間BP均值正常受試者中，日間BP均值正常及增高預測新發(fā)糖尿病的校正后HR相當（P=0.374）；在夜間BP增高受試者中，日間BP均值正常及增高預測新發(fā)糖尿病HR相當（P=0.452）；不論日間BP均值正常抑或增高，與夜間BP均值正常者相比，夜間BP均值增高者的新發(fā)糖尿病風(fēng)險均更高（P<0.001）。

　　評估多個(gè)BP變量對新發(fā)糖尿病風(fēng)險是否具有聯(lián)合貢獻時(shí)發(fā)現，校正夜間SBP均值后，診室SBP并無(wú)預測價(jià)值（HR=1.10，95%CI：0.94~1.29，P=0.210，圖1b）。實(shí)際上，對根據日間及夜間BP均值劃分的四組受試者進(jìn)一步根據診室BP正常或增高分類(lèi)（使用目前公認的診斷界值140/90mmHg）（圖2a），結果發(fā)現，不論診室BP及日間ABP均值正常或升高，與夜間ABP均值正常的四組受試者相比，夜間ABP均值升高的四組受試者新發(fā)糖尿病風(fēng)險均更高（圖2b）。

　　隨訪(fǎng)期間診室BP及ABP變化是新發(fā)糖尿病的預測因素表2右側列報告的是在時(shí)間依賴(lài)性Cox回歸分析中（校正年齡、腰圍、空腹血糖、CKD診斷、基線(xiàn)BP及高血壓治療時(shí)間等顯著(zhù)混雜因素）隨訪(fǎng)期間的BP變化，也即與基線(xiàn)相比最后一次評估時(shí)研究所檢測的BP變量變化。結果發(fā)現，隨著(zhù)夜間SBP均值的逐步降低及夜間相對SBP降幅的逐漸增加（即血壓更趨向勺型模式），新發(fā)糖尿病風(fēng)險顯著(zhù)降低，無(wú)糖尿病生存率明顯增加（圖3a）。但是，隨訪(fǎng)期間清晨/睡醒前血壓激增及夜間血壓下降的變化卻對新發(fā)糖尿病風(fēng)險無(wú)顯著(zhù)影響（表2，右側列）。采用隨訪(fǎng)期間夜間SBP均值變化對診室及ABPMSBP變化進(jìn)行校正后，僅夜間SBP均值降低及夜間SBP降幅增加仍與無(wú)糖尿病生存率增加顯著(zhù)相關(guān)（圖3b）。

　　圖4報告的是將受試者分為5組時(shí)，新發(fā)糖尿病風(fēng)險與最后一次評估時(shí)患者診室BP及ABP的相關(guān)性。就診室及日間SBP均值而言，與前四個(gè)五分位距組相比，僅最后一個(gè)五分位距組受試者校正后HR呈輕度增高。與之不同，在夜間SBP均值不同的五分位距組中，隨著(zhù)SBP均值進(jìn)行性下降，新發(fā)糖尿病風(fēng)險均顯著(zhù)降低（圖4c）。此外，當夜間SBP降幅<12%時(shí)，新發(fā)糖尿病校正后HR也顯著(zhù)增加（圖4d）。

　　討論

　　MAPEC研究首次在動(dòng)態(tài)血壓（ABP）正常和升高的相對較大隊列人群中，采用具有高度可復制性的48hABPM及腕部活動(dòng)記錄儀前瞻性評估了診室BP及ABP變量對新發(fā)糖尿病的預后價(jià)值。其不僅評估了入組時(shí)診室BP及ABP變量，還評估了系統周期性（至少每年一次）隨訪(fǎng)期間BP變化對新發(fā)糖尿病預后價(jià)值。結果顯示，日間常規診室BP測量既不是新發(fā)糖尿病風(fēng)險的顯著(zhù)預測因素，也不是降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險的適宜治療靶點(diǎn)（圖2及圖3）。與既往提示ABP監測可預測CVD事件的研究一樣，基于基線(xiàn)及最后一次評估時(shí)48hABP譜的分析，在研究所評估的眾多ABP變量中，夜間SBP均值是新發(fā)糖尿病的最顯著(zhù)獨立預測因素，也是Cox比例風(fēng)險模型中與其他ABP潛在預后標志物聯(lián)合預測糖尿病風(fēng)險的最佳指標（圖1）。實(shí)際上，校正相關(guān)潛在變量后，在已納入夜間SBP均值的模型中，僅夜間相對SBP降幅具有進(jìn)一步額外預測價(jià)值。此外，采用診室SBP或日間及48hSBP均值對夜間SBP均值進(jìn)行校正時(shí)，僅前者是結局的顯著(zhù)獨立預測因素。這些結果表明，不僅勺型血壓（夜間血壓下降10%），夜間相對SBP降幅也可用于評估未來(lái)新發(fā)糖尿病風(fēng)險。

　　從疾病預防角度而言，研究的重要發(fā)現在于，評估隨訪(fǎng)期間ABP變量變化時(shí)發(fā)現“隨著(zhù)夜間SBP均值進(jìn)行性下降，新發(fā)糖尿病風(fēng)險降低”。此外，研究發(fā)現，在基線(xiàn)夜間ABP均值從正常到高血壓的各水平人群中，夜間ABP均值降低與隨訪(fǎng)期間新發(fā)糖尿病風(fēng)險降低之間存在明顯相關(guān)性。這提示，即使采用低于目前診斷夜間高血壓的SBP/DBP均值界值（120/70mmHg）也可能帶來(lái)獲益。實(shí)際上，有關(guān)受試者最后一次評估時(shí)夜間SBP均值與新發(fā)糖尿病校正后HR的分析顯示，若夜間SBP均值<100mmHg，受試者新發(fā)糖尿病風(fēng)險將顯著(zhù)降低（圖4c）。綜上可見(jiàn)，夜間SBP均值不僅是新發(fā)糖尿病的最強獨立預后標志物，而且也是新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加的保護性因素，且其作用獨立于其他可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險的因素（如空腹血糖增高、老齡、腰圍較大及CKD）之外。

　　該前瞻性研究結果表明，夜間SBP均值可能是降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險的新治療靶點(diǎn)。既往曾有大量前瞻性臨床試驗發(fā)現，不同類(lèi)型降壓藥物及聯(lián)合治療方案降低夜間血壓的療效會(huì )因治療時(shí)間（清晨-晚上服藥）不同而有所差異。不論藥物半衰期如何，與白天服藥相比，睡前服用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）及ACEI類(lèi)藥物可更顯著(zhù)地降低夜間BP。因此，通過(guò)睡前服用阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統似乎是降低夜間BP均值、增加夜間BP相對下降幅度，使血壓恢復正常勺型模式的有效方法。盡管多種因素（包括與行為改變相關(guān)的作息情況、環(huán)境晝夜節律以及神經(jīng)內分泌、內皮及血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)變量的晝夜變化等）均會(huì )影響每天BP變異及夜間BP水平，高血壓治療時(shí)間對夜間BP調節的影響可能對降低CVD風(fēng)險及預防新發(fā)糖尿病均具有臨床意義。

　　該研究具有一定潛在局限性。首先，與其他僅涉及診室BP、有關(guān)高血壓患者的大型多中心臨床試驗相比，MAPEC研究樣本量較小。不過(guò)，與其他有關(guān)ABPM預后價(jià)值的已發(fā)表臨床試驗相比，其規模還是較大，且是目前唯一前瞻性評估ABP對新發(fā)糖尿病預后價(jià)值的研究。其次，研究所發(fā)現的夜間BP增高與新發(fā)糖尿病風(fēng)險之間的相關(guān)性仍有待于在其他種族人群中進(jìn)一步驗證。MAPEC研究在設計方面也存在很多優(yōu)勢。首先，其是首項基于平均長(cháng)達5.9年隨訪(fǎng)期間定期、多次、系統性ABP監測數據而開(kāi)展的研究，有助于確定隨訪(fǎng)期間24hBP譜特征的特定變化對新發(fā)糖尿病風(fēng)險的影響。其次，研究采用48hABP監測替代常用的24hABP監測，增加了BP讀數的可重復性。此外，研究采用腕部活動(dòng)記錄儀精確確定了每例受試者體力活動(dòng)及睡眠的起止時(shí)間，從而有助于更準確地計算日間及夜間ABP均值。

　　總的來(lái)說(shuō)，該前瞻性研究表明，夜間SBP均值，而非日間診室BP值或日間ABP均值，是新發(fā)糖尿病的高度顯著(zhù)獨立預測標志物。此外，糖尿病患者中常見(jiàn)的夜間BP調節變化似乎先于（而非晚于）糖尿病而出現，并對糖尿病發(fā)病具有一定預測價(jià)值。上述結果支持采取ABPM精確識別夜間BP異常，從而評估CVD風(fēng)險及未來(lái)新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險。更重要的是，以夜間SBP均值及夜間SBP相對下降為治療靶標有助于顯著(zhù)降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險，采用睡前服用全天劑量常規降壓藥的策略則可更有效地實(shí)現上述目標。