編者按

　　2016年5月6~8日，2016北大糖尿病論壇（PUDF）在北京湖灣會(huì )議中心隆重舉行。在此期間（5月7日），默克雪蘭諾公司針對目前2型糖尿病（T2DM）的全面管理策略舉辦了專(zhuān)題衛星會(huì )。衛生部北京醫院郭立新教授擔任會(huì )議主席，北京協(xié)和醫院肖新華教授、第四軍醫大學(xué)西京醫院姬秋和教授和北京同仁眼科中心張新媛教授分別發(fā)表了精彩演講。現將精華內容摘錄如下，以饗讀者。

　　米格列奈——直擊病理核心，直達降糖目標

　　肖新華教授在報告中指出，恢復早相胰島素分泌是遏制糖代謝紊亂的病理核心，因而胰島素促泌劑在T2DM的治療中具有重要地位。國內外指南一致指出，在降糖達標的同時(shí)避免低血糖是T2DM降糖治療的目標。傳統促泌劑雖可強效降糖，但可能增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。新型促泌劑米格列奈具有獨特的分子結構，可高度選擇性地與胰島β細胞Kir6.2/SUR1結合，促進(jìn)胰島素分泌，具有“快開(kāi)-快閉”的特點(diǎn)，血藥濃度達峰快（給藥后15分鐘），起效快，且回落快，無(wú)拖尾，可更好地模擬生理性早相胰島素分泌。從藥代動(dòng)力學(xué)上看，米格列奈不依賴(lài)P450酶系代謝，因而發(fā)生藥物相互作用所致藥物蓄積及低血糖風(fēng)險大大降低。

　　大量臨床研究證實(shí)，米格列奈可實(shí)現有效且安全降糖的目標。在降糖效力上，米格列奈可顯著(zhù)降低T2DM患者餐后血糖，降低HbA1c達1.11%[1]，且長(cháng)期治療持續有效。頭對頭研究顯示，米格列奈單藥治療降糖療效與瑞格列奈相似[2]。當與二甲雙胍聯(lián)合治療時(shí)，米格列奈較瑞格列奈更顯著(zhù)降低餐后血糖，更有效提高HbA1c達標率，且低血糖發(fā)生率更低[3]。在安全性上，隨機雙盲對照研究顯示米格列奈所致低血糖風(fēng)險與安慰劑相似[4]。日本多中心、前瞻性研究發(fā)現，米格列奈治療老年T2DM患者（≥65歲）低血糖發(fā)生率與<65歲人群無(wú)明顯差異（P=0.07）（圖1）[5]。對于合并不同程度慢性腎病的T2DM患者，米格列奈均可安全應用。以上證據表明，米格列奈可作為老年T2DM患者的優(yōu)選促泌劑。

　　機制互補，相得“胰”彰：二甲雙胍聯(lián)合胰島素之證據與策略

　　姬秋和教授首先介紹了我國T2DM患者使用胰島素治療的現狀與問(wèn)題。流行病學(xué)調查顯示，我國T2DM患者胰島素應用比例呈逐年上升趨勢，至2006年已高達48.8%，其中單純胰島素治療患者比例達21.8%[6]。然而，我國T2DM患者胰島素治療血糖達標率卻不足1/3[7]。而且，胰島素治療存在多種潛在風(fēng)險，包括低血糖、體重增加和心血管風(fēng)險增加等。如何優(yōu)化胰島素方案以提高達標率、減少副作用是個(gè)重要的臨床問(wèn)題。

　　從機制和證據來(lái)看，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可為T(mén)2DM患者帶來(lái)更多獲益。二甲雙胍可改善胰島素抵抗，胰島素則補充胰島素分泌不足，兩者聯(lián)合可針對T2DM的兩大核心病理生理機制，實(shí)現機制互補；且二甲雙胍可降低胰島素治療引起的高胰島素血癥風(fēng)險。現有大量臨床研究證實(shí)，二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可協(xié)同增效及多重獲益。HOME研究長(cháng)達4.3年的隨訪(fǎng)結果顯示，與單純胰島素治療相比，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可顯著(zhù)提高降糖療效，HbA1c降幅更大（7.9%vs.7.5%，P<0.001）；顯著(zhù)降低胰島素用量，日劑量平均減少19.63IU（P<0.001）（圖2），進(jìn)而降低高胰島素血癥風(fēng)險；體重增加更少，兩組間的平均體重差異達到3.07kg（P<0.001）；顯著(zhù)減少低血糖風(fēng)險（2vs.0.6次/患者/月，P<0.01）；降低大血管事件風(fēng)險達40%[8]。

　　姬教授在報告最后強調了遵循指南用藥的重要性。《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》推薦的T2DM治療路徑中，二甲雙胍是首選治療藥物，如果沒(méi)有禁忌證，二甲雙胍應一直保留在T2DM治療方案中全程應用[9]。國內外指南及共識一致推薦，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療的獲益明確。

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的綜合管理：越早越好，兩科聯(lián)合

　　除降糖治療外，并發(fā)癥也是糖尿病全面管理的重要組成部分。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其防治需要內分泌科和眼科醫生攜手合作。張新媛教授在報告中從眼科角度強調了DR綜合管理的重要性。我國流行病學(xué)調查顯示，我國DR存在患病率高、病程進(jìn)展快、就診率低的特點(diǎn)。DR起病隱匿，早期可能無(wú)臨床癥狀，但視力一旦下降則不可逆轉，因此早期篩查至關(guān)重要。研究顯示，T2DM患者每年1次眼底檢查，可使失明發(fā)生率降低94.4%[10,11]。目前已知DR的危險因素包括糖尿病病程長(cháng)、HbA1c水平高、高血壓和高膽固醇血癥等。

　　DR的綜合管理包括基礎治療、眼部治療和改善微循環(huán)的特異性治療（圖3）。大量循證醫學(xué)證據已證實(shí)，降糖、降壓、降脂對預防DR發(fā)生及控制其進(jìn)展起著(zhù)重要作用，應作為基礎治療貫穿糖尿病全程。目前可行的眼科治療包括激光光凝、玻璃體給藥和玻璃體手術(shù)，適用于重度非增生期及增生期DR患者。改善微循環(huán)（保護血-視網(wǎng)膜屏障）是DR的特異性治療，適用于DR疾病全程，可延緩疾病進(jìn)展。我國1型糖尿病診治指南和2型糖尿病臨床路徑均推薦使用改善視網(wǎng)膜微循環(huán)的藥物。微血管保護劑羥苯磺酸鈣是國際公認的DR防治藥物。2015年張新媛教授團隊發(fā)表了羥苯磺酸鈣治療非增殖性DR的系統性綜述與Meta分析[12]，結果顯示，羥苯磺酸鈣可顯著(zhù)改善視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出，降低全血黏度、血漿黏度、血膽固醇，也可顯著(zhù)降低DR合并青光眼患者的眼壓。該結果為羥苯磺酸鈣在DR治療中的作用提供了有力循證。

　　結語(yǔ)

　　本次衛星會(huì )對糖尿病的管理策略進(jìn)行了全面探討。從病理生理機制和降糖目標來(lái)看，新型、速效、生理胰島素促泌劑米格列奈是T2DM患者、尤其是老年患者的優(yōu)選促泌劑。二甲雙胍聯(lián)合胰島素方案可通過(guò)機制互補，協(xié)同增效，為T(mén)2DM患者帶來(lái)多重獲益。在糖尿病視網(wǎng)膜病變的綜合管理中，早期開(kāi)始應用羥苯磺酸鈣可通過(guò)改善微循環(huán)來(lái)延緩疾病進(jìn)展，保護視力。