編者按：

　　2016年11月16日-19日，由中華醫學(xué)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )主辦，廈門(mén)市醫學(xué)會(huì )承辦的“中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )第二十次全國學(xué)術(shù)會(huì )議（CDS)”于廈門(mén)國際會(huì )展中心隆重召開(kāi)。在11月18日的會(huì )議上，中國人民解放軍總醫院母義明教授做了“2型糖尿病管理：綜合與簡(jiǎn)化”的專(zhuān)題報告，深入剖析了中國目前醫療環(huán)境下糖尿病管理面臨的挑戰和問(wèn)題，探討了適合中國患者的糖尿病治療策略。現精華內容摘錄如下，以饗讀者。

　　一、糖尿病管理在中國：綜合管理，簡(jiǎn)化治療

　　母教授首先指出，糖尿病是一個(gè)全球性挑戰，尤其在中國。中國糖尿病患者數居世界首位，且糖尿病相關(guān)醫療花費僅次于美國。如何合理管理糖尿病是個(gè)重要的社會(huì )健康命題。從疾病本身的復雜性來(lái)看，糖尿病累及全身多處組織器官，包括心腦血管、視網(wǎng)膜、腎臟、外周動(dòng)脈和神經(jīng)等。糖尿病患者不僅并發(fā)癥與合并癥多，而且治療方案復雜，涉及療效、安全性、便利性、依從性和治療費用等多個(gè)方面，因此需要綜合管理。

　　而中國目前的醫療環(huán)境則進(jìn)一步加劇了糖尿病管理的復雜性。我國醫療資源相對不足，且醫療資源配置不合理，人滿(mǎn)為患的大醫院與門(mén)可羅雀的基層醫院形成鮮明對比。為此，中國政府提出并推進(jìn)建設分級診療制度，以期完善糖尿病管理工作。“互聯(lián)網(wǎng)+”開(kāi)創(chuàng )了分級診療的新模式，例如基于互聯(lián)網(wǎng)及全科-專(zhuān)科合作的社區糖尿病管理模式（上海五里橋試驗）已初見(jiàn)成效，可在不增加患者治療費用的前提下更好地幫助患者進(jìn)行血糖管理。然而，分級診療制度并非一蹴而就，面臨的問(wèn)題依然很多，其中醫患之間缺乏有效溝通也是亟需解決的重要問(wèn)題之一。由勃林格殷格翰-禮來(lái)糖尿病聯(lián)盟與IDF合作的大型糖尿病早期對話(huà)“IntroDia”調查發(fā)現：良好的醫患對話(huà)在影響患者接受及堅持糖尿病治療方面具有重要作用。

　　母教授提出對中國糖尿病管理的思考，應在綜合管理的前提下，尋找適用于不同層級醫生、適合更多患者的簡(jiǎn)化治療方案。

　　二、中國糖尿病管理之治療方案探討

　　1探討理想治療方案

　　適合中國患者的糖尿病治療方案應兼顧有效性、安全性和簡(jiǎn)便性。充分證據顯示，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑是滿(mǎn)足以上條件的理想降糖藥選擇之一。

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　　在有效性方面：

　　DPP-4抑制劑是2016年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）糖尿病指南推薦的常用二線(xiàn)治療藥物之一，2016AACE/ACE指南推薦的一線(xiàn)治療藥物之一，具有可靠降糖療效。Meta分析顯示，對于二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病患者，加用DPP-4抑制劑可使HbA1c進(jìn)一步降低0.8%，改善血糖控制的效果與其他常見(jiàn)的二線(xiàn)治療藥物療效相似[1]。

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　　在安全性方面：

　　2016AACE/ACE指南顯示DPP-4抑制劑整體安全性良好，低血糖風(fēng)險低，不增加體重，不增加心血管風(fēng)險。其中，利格列汀在不同程度腎功能不全患者均無(wú)需調整劑量。

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　　在簡(jiǎn)便性方面：

　　以利格列汀為例，5mg每天一次用藥，無(wú)需掰片，無(wú)需小劑量起始，無(wú)滴定過(guò)程，無(wú)需根據肝腎功能調整劑量，也無(wú)需額外監測肝腎功能。美國全國健康保險數據庫Clinformatics以及MarketScan隨訪(fǎng)調查顯示，利格列汀治療依從性高，堅持長(cháng)期使用（持續用藥12個(gè)月）的患者比例超過(guò)50%，高于其他DPP-4抑制劑、二甲雙胍、磺脲類(lèi)、格列酮類(lèi)和GLP-1受體激動(dòng)劑（圖1）[2]。而且，利格列汀適用患者群廣泛，無(wú)論患者年齡、病程、BMI、肝功能和腎功能如何，均可使用。

　　2探討固定劑量復方制劑在糖尿病治療中的應用

　　隨著(zhù)糖尿病進(jìn)展，聯(lián)合治療在所難免。多中心、橫斷面調查研究顯示，二聯(lián)治療是中國最常用的口服降糖藥物治療模式[3]。傳統的聯(lián)合治療方式增加給藥片劑負擔，從而影響患者依從性，進(jìn)而影響降糖療效。固定劑量復方制劑（FDC）是聯(lián)合治療的新趨勢。對于需要長(cháng)期甚至終生治療的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，FDC具有多重優(yōu)勢：不同組分機制互補、協(xié)同效應可提供可靠療效，減少藥片數量使用更方便、患者心理接受度高，利于提高依從性，節約成本更加經(jīng)濟，耐受性、安全性良好等。有Meta分析表明，FDC治療2型糖尿病患者在血糖控制及治療依從性方面優(yōu)于雙藥聯(lián)合治療[4]。

　　在國際上，FDC已在糖尿病領(lǐng)域得以較廣泛應用，尤其是DPP-4抑制劑/二甲雙胍FDC。美國使用的非胰島素降糖藥物FDC中，DPP-4抑制劑FDC約占一半[5]。從作用機制來(lái)看，DPP-4抑制劑可促進(jìn)胰島素分泌和減少胰高糖素分泌，改善β細胞功能障礙；二甲雙胍則通過(guò)減少肝糖輸出和增加葡萄糖攝取來(lái)改善胰島素抵抗，兩者分別針對2型糖尿病兩大核心發(fā)病機制，聯(lián)用可實(shí)現機制互補。另外，最近有研究表明，二甲雙胍可通過(guò)促進(jìn)GLP-1分泌增加GLP-1的生物效應、抑制DPP-4的活性、上調胰腺β-細胞中GLP-1受體細胞中的表達；DPP-4抑制劑可以改善胰島素敏感性，兩者聯(lián)合1+1〉2，可協(xié)同增效[6]。一項真實(shí)世界、歐洲多中心、基于病例的調查研究顯示，DPP-4抑制劑/二甲雙胍FDC降糖療效優(yōu)于DPP-4抑制劑+二甲雙胍雙藥聯(lián)合，前者可使HbA1c多下降0.25%（P=0.002）[7]。且在安全性方面，DPP-4抑制劑+二甲雙胍的不良反應并不疊加。

　　結語(yǔ)

　　母教授最后總結，糖尿病是一種復雜的疾病，需要綜合管理。符合中國國情的糖尿病管理，需要在綜合管理的前提下，尋找適用于不同層級醫生、適合更多患者的簡(jiǎn)化治療方案。適合中國患者糖尿病治療策略應兼顧療效、安全性和簡(jiǎn)便性。DPP-4抑制劑兼顧療效、安全性，尤其是利格列汀，治療全程無(wú)需調整劑量及額外肝腎監測，簡(jiǎn)便性及依從性好，適用患者群廣泛。DPP-4抑制劑/二甲雙胍復方制劑機制互補、協(xié)同增效、安全可靠、簡(jiǎn)化治療方案、提高患者依從性，為糖尿病提供了理想的治療選擇。