近日，由中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下稱(chēng)“新版指南”)正式發(fā)布。該指南是繼2010年版指南之后的新版指南，其內容強調需符合我國國情和疾病變遷特征，反映了我國糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。

　　新版指南在匯集國內證據和參考國外證據的基礎上編撰而成，并對前一版指南的內容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注T2DM防治的臨床和應用。本文著(zhù)重從T2DM的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國外指南及循證證據進(jìn)行對比。

　　近日，由中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )制定的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下稱(chēng)“新版指南”)正式發(fā)布。新版指南是繼2010年版指南之后，其內容強調需符合我國國情和疾病變遷特征，反映了我國糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。

　　新版指南在匯集國內證據和參考國外證據的基礎上編撰而成，并對前一版指南的內容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注T2DM的防治和應用。本文著(zhù)重從T2DM的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國外指南及循證證據進(jìn)行對比。

　　一、流行病學(xué)與診斷

　　糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。全球糖尿病的整體發(fā)病情況呈快速上升趨勢。2013年，IDF發(fā)布數據心。表明，全球有3．82億人患有糖尿病，且在未來(lái)25年內患病人數將超過(guò)5.92億。目前，80％的糖尿病患者生活在中低收入國家，我國糖尿病患者人數居于全球首位，而西方國，如美國則列于第三位。與西方國家相比，我國糖尿病流行形勢更加嚴峻。

　　1980年，我國糖尿病的患病率(全人群)僅為0.67％；2007～2008年，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )在全國14個(gè)省市采用我國現行的糖尿病診斷標準所開(kāi)展的糖尿病的流行病學(xué)調查結果顯示，我國20歲以上的人群糖尿病患病率為9.7％。

　　2010年，在全國范圍內開(kāi)展的另外一項采用ADA診斷標準，即對血糖和HbAlc進(jìn)行糖尿病聯(lián)合診斷標準的流行病學(xué)調查結果顯示，我國18歲以上成人中糖尿患病率為11.6％。由此可見(jiàn)，近年來(lái)我國糖尿病患病率急劇增加。

　　與西方人群相比，總結我國糖尿病患病率急劇增加的可能原因包括經(jīng)濟的快速增長(cháng)、人口老齡化，城市化進(jìn)程帶來(lái)的生活方式的改變，飲食結構西方化，超重和肥胖比例增加，以及醫療條件的改善，患者的生存期增加等。

　　分析我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調查與資料發(fā)現，HbA1c作為糖尿病診斷指標的資料相對不足，僅2010年流調采用了HbA1c作為糖尿病診斷指標；且我國將HbA1c作為糖尿病診斷指標長(cháng)期缺乏質(zhì)量標準；另外，如果僅應用HbA1c本身一項指標作為糖尿病的診斷方法可增加診斷的特異性，但降低敏感性。

　　尤其是否應該聯(lián)合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法(此法診斷我國人群糖尿病前期的患病率高達50.1％)，需更多的證據。故目前新版指南暫不推薦將HbA1c作為我國糖尿病的診斷指標，而提出對于采用標準化檢測方法，并有嚴格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0％～6.0％的醫院，HbA1c≥6.5％可作為診斷糖尿病的參考。

　　二、T2DM的一級預防

　　T2DM前期包括IFG、IGT(負荷后或餐后血糖升高)，以及IFG合并糖耐量異常。我國流行病學(xué)調查數據表明，我國T2DM前期患者高達15.5％。T2DM前期患者中單純餐后血糖升高占70.7％。

　　我國大慶研究20年隨訪(fǎng)結果顯示，92.8％未進(jìn)行干預的個(gè)體進(jìn)展為T(mén)2DM。循證研究表明，T2DM前期患者發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病和腫瘤等的危險性增高。故新版指南指出，應盡早篩查T(mén)2DM高危人群并進(jìn)行干預，以預防其發(fā)生。

　　高危人群采用新的國人評分，篩查年齡提前：新版指南推薦采用由我國建立的風(fēng)險評分系統來(lái)進(jìn)行T2DM風(fēng)險篩查(圖1)。

　　該系統納入中國T2DM和代謝異常研究中41809例成年受試者數據，排除其他風(fēng)險因素后，納入年齡、BMI、糖尿病家族史、WC、SBP和性別6項糖尿病風(fēng)險因素作為指標，再通過(guò)多元Logistic回歸模型計算風(fēng)險因素的β系數，將β系數乘以10并四舍五入到整數，即為對應的風(fēng)險評分分值。

　　從每個(gè)指標相應的得分中選擇一個(gè)和自己相符的分值，并計算6項總分，得分范圍0～51。判斷T2DM的最佳切點(diǎn)為25分，總分≥25分者糖尿病風(fēng)險高，應行OGTT。該方法簡(jiǎn)單易行，有助于快速識別T2DM高危人群。

　　同時(shí)，根據糖尿病風(fēng)險評分表所示，年齡40～44歲與年齡45～49歲人群的評分僅相差1分。而基于新版指南建議，高危人群宜及早進(jìn)行糖尿病篩查，故將除年齡外無(wú)其他T2DM危險因素的人群的篩查年齡提前至40歲。

　　T2DM前期的干預：國內外大型臨床研究顯示，有效的生活方式干預可延緩或預防T2DM的發(fā)生。最近，大慶研究：18323年隨訪(fǎng)的最新結果也再次證實(shí)，強化生活方式干預可降低IGT人群的T2DM發(fā)生風(fēng)險——強化生活方式干預組進(jìn)展為T(mén)2DM發(fā)生率為72.6％，低于常規治療組的89.9％(P=0．001)。

　　因此，2007年IDF專(zhuān)家共識、ADA、2010年我國T2DM防治指南，以及2013年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )／歐洲心臟病學(xué)會(huì )(EASD／ESC)指南一致推薦，強化生活方式干預為T(mén)2DM前期干預的首選。

　　在T2DM前期人群中進(jìn)行的藥物干預試驗顯示，口服降糖藥二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與TZDs聯(lián)合，以及減肥藥奧利司他，中藥(天芪膠囊)等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。

　　而2013年美國臨床內分泌醫師學(xué)會(huì )(AACE)T2DM綜合管理路徑推薦，T2DM前期患者在減肥基礎上，可考慮首選二甲雙胍或阿卡波糖進(jìn)行治療，無(wú)效則可適當選用TZDs和胰升血糖素樣肽-1(GLP-1)等。

　　鑒于我國的經(jīng)濟發(fā)展水平尚為初級階段，且存在地區不平衡，加之與預防T2DM相關(guān)的衛生保健體制尚不健全，同時(shí)，由于我國探討降糖藥物干預T2DM進(jìn)展的隨機對照研究較少，缺乏大型循證證據的支持，故暫不推薦使用藥物干預的手段預防T2DM。其他藥物在T2DM前期也有相關(guān)研究，但是出于長(cháng)期療效、安全性和衛生經(jīng)濟益處等因素，國內外相關(guān)指南暫時(shí)均未做廣泛推薦。

　　三、T2DM的二級預防

　　T2DM不僅表現為血糖升高，通常還合并其他心血管風(fēng)險因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，從而增加T2DM并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及危害。故T2DM的治療策略應是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等。

　　T2DM的綜合控制目標：新版指南提出，需綜合考慮T2DM患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等情況，制定個(gè)體化的控制目標。

　　新版指南還對血糖、血壓及血脂控制目標進(jìn)行了調整，將FPG的控制目標值范圍從2010年的3．9～7.2mmol／L放寬至4.4～7.0mmol／L，旨在避免低血糖發(fā)生ACCORD研究顯示，與標準降壓組(SBP目標值<140mmHg)相比，強化降壓組(SBP目標值<120mmHg)并不能降低T2DM患者的主要終點(diǎn)事件(P=0.20)，故2013年ADA26J糖尿病醫學(xué)診斷標準將血壓的控制目標放寬。

　　我國新版指南亦將血壓控制目標值從2010年的<130／80mmHg放寬至<140／80mmHg。PROVEIT-TIMI研究顯示，對于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol／L以下，有利于降低遠期不良事件的發(fā)生，并結合其他研究結果和國外指南，新版指南對合并冠心病患者的LDL-C水平控制更為嚴格(從2010年的<2．07mmol／L到2013年的<1．8mmol／L)。

　　高血糖的藥物治療路徑：新版指南對T2DM降糖治療路徑進(jìn)行更新(圖2)。藥物衛生經(jīng)濟學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據及我國國情等是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。

　　二甲雙胍經(jīng)過(guò)大型臨床試驗和其他循證醫學(xué)證實(shí)具有良好的有效性和安全性，在國際上，是IDF、AACE、加拿大及ADA等糖尿病指南一致推薦的一線(xiàn)降糖用藥首選。我國指南遵循國外循證證據及和我國資料，故推薦二甲雙胍作為一線(xiàn)降糖用藥的首選。

　　一線(xiàn)備選藥物有a一糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑，這二類(lèi)藥物在我國除了二甲雙胍外，都是我國T2DM的主要口服降糖藥。最新的循證證據MARCH研究指出，新診T2DM患者每天服用阿卡波糖300mg與二甲雙胍1500mg降糖療效相當，與基線(xiàn)比較，降低HbA1c達1％以上，且安全性良好，阿卡波糖和二甲雙胍在有效降糖同時(shí)可伴隨體重減輕。

　　胰島素促泌劑有更多的大型臨床試驗和其他循證醫學(xué)證實(shí)其有效性和安全性。

　　另外，由于新機制的降糖藥物在國內不斷上市，應用也逐漸增多，這些藥物有不同的作用特點(diǎn)，以及在使用藥物治療時(shí)需要考慮的個(gè)體化因素，二線(xiàn)藥物不再分主要治療路徑和備選治療路徑。

　　四、T2DM的三級預防

　　大血管病變的防治我國糖尿病合并心腦血管疾病常見(jiàn)。有研究發(fā)現，對北京等4地10家醫院共3469例T2DM患者的住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病資料進(jìn)行統計，高血壓、冠心病和腦血管疾病的患病率分別占41.8％、25.1％和17.3％。

　　有資料表明，現階段我國大多數T2DM患者都是在出現冠心病和卒中等嚴重心血管并發(fā)癥緊急入院時(shí)才被發(fā)現，極大地增加疾病致殘及致死率，增加醫療費用，且患者預后更差。

　　新版指南強調對糖尿病并發(fā)癥尤其是心血管病并發(fā)癥的綜合干預，包括在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的T2DM患者中，采取降糖、降壓、調脂(主要是降低LDL-C)和應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。而UKPDS研究表明，早期進(jìn)行長(cháng)期的強化降糖治療，最終可帶來(lái)大血管獲益。

　　微血管病變的防治糖尿病微血管病變的發(fā)生與高血糖密切相關(guān)。DCCT、UKPDS、Kumamo-to、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究(ADVAN-CE)、美國退伍軍人糖尿病研究(VADT)等強化血糖控制的臨床研究結果提示，強化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如背景期視網(wǎng)膜病變、UACR30～299mg／24h等)進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險。

　　五、其他的更新要點(diǎn)

　　新版指南還更新了減重手術(shù)治療的適應證，與國外指南有所不同。強調BMI≥32kg／m2者可考慮，BMI28～32kg／m2者慎選，BMI25～28kg／m2者不考慮。這是因為手術(shù)對某些患者可暫時(shí)緩解肥胖，但長(cháng)遠其療效還有待證明。新版指南更新了MS的診斷標準，將MS診斷指標中的BMI改為WC男≥90cm，女≥85cm，以強調腹型肥胖的重要性。

　　此外，我國人口老齡化程度逐年增加，其重要臟器功能下降，并發(fā)癥與合并癥眾多且嚴重，合并用藥情況復雜，預期生存期等相對縮短，是T2DM防治的重點(diǎn)人群。

　　故新版指南強調對老年T2DM的血糖管理，將易出現功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁及營(yíng)養不良等一組臨床“癥候群”的老年T2DM患者定義為“老年綜合征”，以加強對老年T2DM的重視，避免各種危險因素間的累加效應。

　　新版指南還更新了妊娠期糖尿病的診斷標準，為了更加便于臨床應用，指南采用原衛生部2011年發(fā)布的行業(yè)標準，即75gOGTTFPG≥5.1mmol／L，服糖后1hPG≥10.0mmol／L，服糖后2hPG≥8.5mmol／L，取消服糖后3h時(shí)點(diǎn)，空腹和服糖后1h或2h有一個(gè)時(shí)點(diǎn)異常即可診斷。

　　綜上所述，隨著(zhù)我國糖尿病臨床研究的豐富，新版指南更新時(shí)更加注重系統的匯集在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據，并結合國外大型循證資料及前3版指南修訂的經(jīng)驗，使新版指南更符合我國國情和臨床治療的需求，以便更好的指導醫務(wù)工作者的臨床應用和提高我國糖尿病的整體防治水平。