本文作者：弗朗賽斯科?魯比諾(FrancescoRubino)：減重代謝外科世界級名醫，提出解釋減重手術(shù)對代謝綜合征治愈機制的經(jīng)典假說(shuō)——“前腸、后腸”學(xué)說(shuō)。

　　2016年5月底，美國糖尿病協(xié)會(huì )官方雜志《糖尿病護理》發(fā)表了新的臨床指南，公布了2型糖尿病的新療法，使近一個(gè)世紀以來(lái)的治療方法發(fā)生了根本變化。該指南得到了全球45個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )的認可。指南中提出，改變胃腸道結構的代謝手術(shù)應該成為符合條件患者的標準治療選擇。多次臨床實(shí)驗表明，與改變生活方式和藥物干預相比，胃腸道手術(shù)能夠更有效地改善患者血糖水平，甚至能長(cháng)期緩解糖尿病癥狀。

　　我從上世紀90年代末期就開(kāi)始研究胃腸道手術(shù)與葡萄糖穩態(tài)之間的聯(lián)系(見(jiàn)“手術(shù)的突破”)，在此過(guò)程中，我親眼看到了新指南的誕生，這是很多臨床科學(xué)家拋棄長(cháng)期偏見(jiàn)的結果。的確，從第一次觀(guān)察到手術(shù)可以改善糖尿病癥狀甚至治愈疾病，到正式寫(xiě)進(jìn)治療指南，這個(gè)過(guò)程歷時(shí)將近100年(見(jiàn)“漫漫長(cháng)路”)。有證據表明，手術(shù)能使糖尿病癥狀緩解，并且不會(huì )反復，這給研究糖尿病發(fā)病原因的科研人員提供了支持，甚至重振了治愈糖尿病的希望。但是，要想取得進(jìn)一步的成果，研究人員必須跳出傳統思維。

　　手術(shù)的突破

　　1925年，《柳葉刀》雜志(Lancet)發(fā)表了一篇報導，描述了用于治療消化性潰瘍的胃腸道手術(shù)的“副作用”：幾乎一夜之間就能解決尿液里含糖量過(guò)高(糖尿)的問(wèn)題——當時(shí)是糖尿病的主要癥狀。隨后的幾十年中，類(lèi)似的觀(guān)察結果層出不窮。20世紀50年代中期減肥手術(shù)問(wèn)世后，這種現象越來(lái)越普遍，更多糖尿病患者因此接受了這類(lèi)手術(shù)。20世紀80～90年代，減肥手術(shù)后可以緩解糖尿病癥狀的現象多次引起了人們的關(guān)注。

　　1999年，我在紐約市西奈山醫學(xué)院從事研究工作時(shí)，偶然讀到了一篇文章它顯示：接受了一項復雜的減肥手術(shù)(膽胰轉流術(shù))后，幾乎所有2型糖尿病患者術(shù)后血糖水平就恢復了正常，有的患者康復時(shí)間甚至只需一個(gè)月。他們甚至不用服藥和保持低熱量飲食。我對此非常好奇，胃腸道手術(shù)是否能直接用于糖尿病的治療?倘若手術(shù)也可以治療糖尿病，又是如何成功的呢?

　　第二天，我說(shuō)服導師向學(xué)院的審查委員會(huì )遞交申請，希望進(jìn)行相關(guān)的人體實(shí)驗。雖然申請沒(méi)有成功，但是我們轉而利用大鼠，研究胃旁路手術(shù)究竟是否能直接影響葡萄糖穩態(tài)。實(shí)驗證實(shí)了我們的假設，2年多后，我們發(fā)表了相關(guān)論文。

　　2006年和2007年，外科研究團隊證實(shí)，手術(shù)對人類(lèi)也有類(lèi)似效果，其他團隊也開(kāi)始研究相關(guān)的分子機制。除了這些研究，在2007年的首屆糖尿病手術(shù)峰會(huì )上，一個(gè)由臨床醫師和科學(xué)家組成的多學(xué)科小組審查了手術(shù)治療糖尿病的初步機理和臨床資料，確立了研究重點(diǎn)。本次峰會(huì )激發(fā)了研究人員的熱情，開(kāi)展了很多隨機臨床實(shí)驗，現在都成為了手術(shù)能治療糖尿病的有力證據。2015年9月，在第2屆糖尿病手術(shù)峰會(huì )上，手術(shù)被正式引入2型糖尿病的標準治療。

　　臨床轉變

　　從1980年到2014年，全世界患有糖尿病的成人數量翻了兩番，從1.08億增加到4.22億。其中約有90%的人患有2型糖尿病，這是導致腎功能衰竭、失明、神經(jīng)損傷、截肢、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的主要原因。只有不到50%的2型糖尿病患者能夠通過(guò)改變飲食和運動(dòng)方式或者服用藥物有效控制血糖水平。

　　20世紀20年代，新發(fā)現的胰島素發(fā)現成為了糖尿病的主流治療方法，以上建議意味著(zhù)離經(jīng)叛道。但是，它們是建立在大量研究工作的基礎上，包括在過(guò)去十年中的11項隨機臨床試驗。這些研究把大部分接受了手術(shù)的人（隨機試驗中，超過(guò)80%的受試者在近5年中接受隨訪(fǎng)）分成2類(lèi)。其中一類(lèi)的糖尿病得到明顯緩解，另一類(lèi)在減少服藥、運動(dòng)和控制飲食的情況下，血糖水平保持穩定（見(jiàn)下圖“大有好處”）。

　　非隨機化研究(包括對比接受手術(shù)和標準化干預相應治療的患者)表明手術(shù)還可降低心臟病發(fā)作、中風(fēng)和糖尿病并發(fā)癥的致死率。經(jīng)濟學(xué)分析也表明，手術(shù)費用(約2～2.5萬(wàn)美元)雖然昂貴，但是這些費用可在2年間回本，因為患者術(shù)后將節省下大量的藥物和治療費用。

　　手術(shù)對糖尿病的影響是巨大的，然而，這一點(diǎn)用了將近1個(gè)世紀才被人們意識到。

　　我們現在知道，手術(shù)對糖尿病的療效不僅僅是減肥的結果。改變胃腸道的解剖學(xué)結構能直接影響葡萄糖穩態(tài)。在過(guò)去十年中，研究發(fā)現了能解釋手術(shù)與糖尿病聯(lián)系的幾個(gè)可能機制。舉例來(lái)說(shuō)，手術(shù)似乎改變了胃腸激素的分泌數量和時(shí)間，進(jìn)而影響了胰島素的產(chǎn)生。實(shí)驗還證明，手術(shù)增加了膽汁酸的產(chǎn)生，使細胞對胰島素更易感，或者增加了腸道細胞對葡萄糖的吸收，進(jìn)而降低了血糖水平。手術(shù)改變了腸道微生物的組成，也改變了腸道營(yíng)養感應的效率。這是由腸道內壁細胞檢測到特定營(yíng)養素，之后向大腦發(fā)送神經(jīng)信號來(lái)調節葡萄糖代謝的過(guò)程。

　　觀(guān)念的改變

　　要想利用最新的2型糖尿病研究成果，必須改變研究和治療工作中的思維模式。

　　胃轉流手術(shù)可有效治療2型糖尿病

　　目前，在嘗試多種方法失敗后，很多糖尿病患者和肥胖癥患者會(huì )灰心喪氣。得知通過(guò)手術(shù)能大大改善狀況甚至能治愈疾病，一些患者會(huì )得到極大鼓舞。但是，要鑒別哪些患者可以用手術(shù)治療，醫生必須確定其他治療方法都對此患者無(wú)效。患者和醫生都應該先開(kāi)展完整而嚴格的常規處理，無(wú)效后再考慮手術(shù)。

　　手術(shù)這種治療手段得到廣泛認可，將加快新治療方法的問(wèn)世。研究人員和臨床醫生正在嘗試用微創(chuàng )方法來(lái)模擬減肥手術(shù)。例如，阻止十二指腸或者小腸上部的腸內信號也能減輕糖尿病癥狀，這已經(jīng)進(jìn)行了小鼠實(shí)驗，也有多次人體實(shí)驗。

　　胃腸道手術(shù)的影響葡萄糖穩態(tài)和治療糖尿病的能力表明，該疾病的成因可能與腸道調節機制障礙有關(guān)。針對這個(gè)假說(shuō)的研究，可以得到如何預防甚至治愈糖尿病的信息。

　　盡管臨床試驗和營(yíng)養-腸道信號機制研究有了令人注目的結果，轉變糖尿病“無(wú)法治愈、絕癥和由多余脂肪造成”的形象仍然需要一些想象力。愛(ài)因斯坦曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，想象力比知識更重要。手術(shù)和糖尿病的故事說(shuō)明，兩者缺一不可。