臨床證據顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”；非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著(zhù)下降。2011年，CDS和中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達成共識，認可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：1.可調節胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬于限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連，通過(guò)注水或放水調節出口內徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴張。術(shù)后2年，2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪(fǎng)5年，2型糖尿病緩解率83%。

　　手術(shù)指征：

　　1.2型糖尿病患者，BMI≥35kg/m2；

　　2.2型糖尿病BMI32～34.9kg/m2，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7.0%；

　　3.年齡在18～60歲之間；

　　4.2型糖尿病病程≤5年；

　　5.胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；

　　6.無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

　　禁忌證：

　　1.濫用藥物，酒精成癮，患有難以控制的精神疾病的患者或對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處和預期后果缺乏理解能力的患者；

　　2.明確診斷為1型糖尿病的患者；

　　3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者；

　　4.外科手術(shù)禁忌證者；

　　5.BMI<28kg/m2，而且藥物治療或使用胰島素能夠滿(mǎn)意控制血糖的糖尿病患者；

　　6.妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病暫不在外科手術(shù)治療的范圍之內。

　　附錄21阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一級預防建議

　　整體心血管風(fēng)險評估是選擇阿司匹林的基礎。

　　1．具有高危心血管風(fēng)險（10年心血管風(fēng)險>10%）的糖尿病患者：無(wú)血管疾病史，既往無(wú)胃潰瘍或消化道出血病史，近期沒(méi)有服用增加出血風(fēng)險的藥物，如非甾體抗炎藥或華法林。成人患者服用阿司匹林，劑量75～150mg/天。心血管風(fēng)險高危因素包括男性>50歲或女性>60歲，且合并下述一項危險因素者：心血管疾病家族史，高血壓，吸煙，血脂異常或蛋白尿。

　　2．具有中危心血管風(fēng)險（具有一個(gè)或多個(gè)危險因素的年輕患者，或無(wú)危險因素老年患者（男性>50歲，女性>60歲）或10年心血管風(fēng)險5～10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用阿司匹林，劑量75～150mg/天。

　　3．低危心血管風(fēng)險（男性<50歲或女性<60歲無(wú)其他心血管危險因素；10年心血管風(fēng)險<5%）的成人糖尿病患者基于潛在出血不良反應可能抵消潛在的獲益，因此不推薦使用阿司匹林。

　　4．特殊人群：

　　（1）21歲以下人群應用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，不推薦此類(lèi)人群應用阿司匹林。

　　（2）對阿司匹林過(guò)敏的心血管疾病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/天）作為替代治療。對于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

　　（3）聯(lián)合治療：發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。

　　（4）其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類(lèi)患者：阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血或活動(dòng)性肝病患者。

　　附錄26低血糖診治流程

　　附錄27糖尿病并發(fā)癥昏迷與腦卒中昏迷鑒別

　　酮癥酸中毒

　　低血糖昏迷

　　高血糖高滲性綜合癥

　　乳酸性酸中毒

　　腦卒中并發(fā)應激性高血糖

　　病因

　　糖尿病，感染中斷胰島素注射

　　降糖藥物治療；進(jìn)餐少；活動(dòng)量大

　　老年人；常有感染、嘔吐、腹瀉

　　肝腎功能不全；心肺功能不全；口服苯乙雙胍

　　高血壓；血管畸形；應激，無(wú)糖尿病史

　　癥狀

　　口渴、乏力；惡心、嘔吐；腹痛、嗜睡

　　心悸、出汗、手抖、饑餓；意識不清

　　嗜睡、幻覺(jué)；抽搐

　　乏力、惡心；嘔吐、嗜睡

　　肢體無(wú)力、麻木；言語(yǔ)障礙；惡心、嘔吐，意識不清

　　體征

　　皮膚

　　失水、干燥

　　潮濕、多汗

　　失水

　　失水、潮紅

　　正常

　　呼吸

　　深快、爛蘋(píng)果味

　　正常

　　快

　　深快

　　正常或不規則

　　脈搏

　　細速

　　速而飽滿(mǎn)

　　細速

　　細速

　　不定

　　血壓

　　下降或正常

　　正常或稍高

　　下降

　　下降

　　升高

　　化驗

　　尿糖

　　++++

　　-或+

　　++++

　　-或+

　　-或+

　　尿酮

　　+到++++

　　-

　　-或+

　　-或+

　　-

　　血糖

　　升高

　　顯著(zhù)降低

　　顯著(zhù)升高

　　正常或增高

　　輕度升高

　　血鈉

　　降低或正常

　　正常

　　正常或顯著(zhù)升高

　　正常或增高

　　不定

　　pH

　　降低

　　正常

　　正常或稍低

　　降低

　　正常或稍低

　　血乳酸

　　稍升高

　　正常

　　正常

　　顯著(zhù)升高

　　正常或稍高

　　血滲透壓

　　正常或升高

　　正常

　　顯著(zhù)升高

　　正常

　　輕度升高

　　附錄31基層糖尿病管理的評估

　　一、考核評估的實(shí)施

　　1.考核評估工作至少每年進(jìn)行1次，主要由衛生行政主管部門(mén)組織開(kāi)展年度考核評估。

　　2.按照分級管理要求，對糖尿病患者與群體進(jìn)行相關(guān)指標的考核評估。

　　3.考核評估可分層進(jìn)行，省市級/區縣級/城鎮社區衛生服務(wù)中心（鄉鎮衛生院）/城鎮社區衛生服務(wù)站（鄉衛生室）/責任醫師均可在相應范圍進(jìn)行考核評估。

　　二、考核評估指標

　　1.基本指標

　　⑴管理率：指基層社區衛生服務(wù)機構管理的糖尿病患者人數占轄區糖尿病患病總人數的比例。

　　計算公式：管理率=已管理糖尿病人數/轄區糖尿病患病總人數×100%

　　轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當地居民普查、抽樣調查獲得或是選用本省或全國近期糖尿病患病率指標）。

　　⑵規范管理率：指實(shí)施分級規范管理的糖尿病患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪(fǎng)的患者），占年度登記管理的糖尿病患者人數的比例。1年中堅持治療并完成規范要求的隨訪(fǎng)次數達70%以上的，即視為規范管理。

　　計算公式：規范管理率=規范管理糖尿病患者人數/年度管理糖尿病患者人數×100%

　　⑶管理人群血糖的控制率：指接受管理的糖尿病患者中血糖達標的人數占管理糖尿病患者人數的比例。

　　計算公式：管理人群血糖控制率=血糖達標人數/管理糖尿病人數×100%

　　糖尿病的血糖達標為：糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L。

　　2.人群糖尿病防治的指標

　　⑴糖尿病知曉率：指轄區居民診斷為糖尿病患者中知曉自己患糖尿病者的比率。

　　計算公式：糖尿病知曉率=知道自己患糖尿病的人數/被診斷的患糖尿病的總人數×100%

　　⑵糖尿病治療率：指糖尿病患者中近1月采用生活方式干預或/和使用降糖藥物的人數占整個(gè)轄區糖尿病患者總人數的比例。

　　計算公式：糖尿病治療率=近1月采用生活方式干預或/和使用降糖藥物的人數/整個(gè)轄區糖尿病患者總人數×100%

　　⑶糖尿病控制率：指血糖控制達標的糖尿病患者人數占整個(gè)轄區糖尿病患者總人數的比例。

　　計算公式：糖尿病控制率=血糖控制達標的糖尿病患者人數/整個(gè)轄區糖尿病患者總人數×100%

　　范例：某社區衛生服務(wù)中心轄區內共有成年居民1萬(wàn)人，全面普查體檢查出糖尿病（包括正在治療的糖尿病患者）1000人，其中500人在檢查時(shí)知道自己患糖尿病，300人在1月內采用生活方式干預和/或使用降糖藥物，檢查時(shí)糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L者有100人。計算該社區人群糖尿病知曉率為50%（500/1000）；糖尿病治療率為30%（300/1000）；糖尿病控制率為10%（100/1000）。

　　該社區全部糖尿病患者中有400人已經(jīng)接受糖尿病管理，管理人群中全年堅持治療并完成規定隨訪(fǎng)次數70%以上的有300人，管理糖尿病患者中有200人血糖達標（糖化血紅蛋白＜7%和/或空腹血糖＜7.2mmol/L）。據此計算得出該社區糖尿病管理率為40%（400/1000）；規范管理率為75%（300/400）；管理人群糖尿病控制率為50%（200/400）。