糖尿病規范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據病人的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　病例詳情

　　病例一

　　患者農民，患2型糖尿病10年，近幾年輾轉我市幾家綜合醫院內分泌科住院治療，用過(guò)多種胰島素，住院期間血糖控制不達標，出院后情況不樂(lè )觀(guān)，長(cháng)期在高血糖的內環(huán)境中生存，并發(fā)癥也漸顯，視網(wǎng)膜病變已形成。

　　本次門(mén)診隨機血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲雙胍片，早-諾和靈30R14u；晚－長(cháng)秀林12uIH，期間用過(guò)諾和銳。經(jīng)強化治療后，血糖控制不到理想水平。自訴飲食無(wú)法達到嚴格控制，無(wú)法回憶清楚相關(guān)監測指標。

　　近三月，全天血糖三餐前均超過(guò)10mmol/L。輔助檢查：肝腎功能正常，本次門(mén)診隨機血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超過(guò)10mmol/L，三餐后20mmol/L左右，C肽不詳。

　　病例問(wèn)題

　　1.下一步該如何選擇胰島素及調整劑量。

　　2.低收入患者個(gè)體化的治療方案。

　　病例二

　　患者女性，74歲，糖尿病8年，2007年發(fā)現糖尿病后，當時(shí)血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次bid，血糖控制平穩。兩年后血糖升高，消渴丸改服為，5粒/次，bid，血糖控制平穩。

　　患者也曾口服二甲雙瓜腸溶片后，因胃腸副作用大而停藥，改服糖適平每次1片，早晚各一次近半年來(lái)，患者血糖不穩，增加消渴丸口服劑量為8粒/次，bid。測最高血糖8.5mmol/l。

　　目前患者只檢查過(guò)餐前，餐后2小時(shí)血糖，無(wú)其他檢查。最近半年來(lái)測晨空腹血糖7-8.5mmol/l，早餐后2小時(shí)血糖總是10-12.8mmol/l。午餐2小時(shí)后血糖5.8mmol/l。

　　其余時(shí)間段沒(méi)有測過(guò)血糖，本院關(guān)于糖尿病檢查項目只有測血糖，也沒(méi)有到過(guò)其它地方就診。既往飲食習慣規律，本次測血糖早晚餐后2小時(shí)12.5mmol/l和7.8mmol/l。輔助檢查：生化全項均正常。

　　病例問(wèn)題

　　患者是否對消渴丸產(chǎn)生耐藥，現改服糖適平1片/bid，bid，是否還有更好的治療方案？

　　核心討論問(wèn)題

　　關(guān)于2型糖尿病如何選擇胰島素及調整劑量。

　　病例討論

　　李乃適：首先我在這里簡(jiǎn)單說(shuō)一下為什么今天我希望在這里和大家討論一下2型糖尿病的個(gè)體化治療。其實(shí)近10年有關(guān)糖尿病的指南在不斷制定出來(lái)并被推廣，看起來(lái)糖尿病尤其是2型糖尿病的治療似乎非常簡(jiǎn)單并易于操作，那么我們是不是就認為糖尿病很簡(jiǎn)單很容易處理好呢？

　　我的觀(guān)點(diǎn)：某種意義上來(lái)說(shuō)，這種觀(guān)點(diǎn)有一定道理：指南的推廣使糖尿病的規范化治療得到很好地推動(dòng)。但是僅有規范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據病人的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　個(gè)體化治療的概念是基于2型糖尿病的異質(zhì)性而相應產(chǎn)生的。隨著(zhù)以后糖尿病的治療要求基本上在社區完成，個(gè)體化治療的思想在基層的推廣將特別重要，我還是先說(shuō)一點(diǎn)我的原則，一會(huì )再根據原理進(jìn)行例1的討論，內分泌腺功能減退治療原則：“缺什么補什么”，但其激素補充治療比較復雜，不像甲減。

　　因而最易成功的方法必須是盡可能接近正常人生理性胰島素分泌，正常人胰島素分泌可以理解為基礎胰島素和餐時(shí)胰島素的結合，給大家看下示意圖

　　李乃適：3個(gè)紅色峰就是餐時(shí)胰島素，紫色是基礎胰島素。餐時(shí)胰島素容易理解，就是對付吃飯引起的血糖升高。基礎胰島素是維持人體基本功能的，每時(shí)每刻都有，但是量很低。

　　所以越接近正常人胰島素分泌的胰島素用法，越容易維持血糖穩定，如段大夫所說(shuō)，胰島素泵是最靈活可以模擬任何形式的胰島素分泌，是最接近生理的，當然缺點(diǎn)是貴。

　　然后再次一等的是超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物+3餐前超短效類(lèi)似物。看圖2也比較直觀(guān)。再次一等的是用短效胰島素替代餐時(shí)胰島素，中效胰島素睡前替代夜里的基礎胰島素。白天的基礎胰島素要靠短效的拖尾效應。

　　看第三張圖。還有一種是預混胰島素的打法，就是把短效和中效胰島素按比例配在一起，打兩次，早晚餐前，這方法減少打針次數，但不夠接近生理，見(jiàn)最后一圖。

　　那么我們來(lái)看例1，晚上長(cháng)秀霖12單位是替代基礎胰島素的，而早餐時(shí)的預混胰島素又加了一部分的基礎胰島素，因此這種配伍不合理；而餐時(shí)胰島素只能由早晨的這一次預混胰島素的速效成分來(lái)替代，顯然對午餐和晚餐沒(méi)有替代的措施，

　　因此這一方案極不合理，可以考慮首先改為長(cháng)秀霖+3餐前短效或速效胰島素的方案，然后監測血糖并調整，在血糖控制合適的時(shí)候，看情況可以考慮試試能不能調整為2次預混胰島素。

　　高大夫對病例的評論我很同意，理論上應該補充這方面信息，我們姑且先認為患者肝腎功能均無(wú)大礙，個(gè)體化治療的原則，一方面要依照內分泌學(xué)的治療原則，另一方面要根據患者血糖變化的規律去調整。

　　醫生A：30r人胰島素能完全代替短效和中效嗎？

　　李乃適：其實(shí)應該說(shuō)不能精確替代，有時(shí)候胰島素該升高了，30R提供的不夠，不足的部分靠自身胰島細胞的剩余功能去分泌胰島素。另一方面，胰島素該降低了，該低的時(shí)候不低，那時(shí)候容易出低血糖。

　　醫生B：李老師，能否指點(diǎn)一下，病例二用消渴丸的那個(gè)患者，該如何正確用藥？

　　李乃適：首先回答病例2的提問(wèn)，一般來(lái)說(shuō)，對磺脲類(lèi)藥物不說(shuō)耐藥，說(shuō)繼發(fā)失效。就是說(shuō)這種藥是壓榨胰島細胞分泌更多的胰島素的。到胰島細胞基本上工作能力分泌的胰島素不夠的時(shí)候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的優(yōu)降糖成份起作用的，是作用很強的磺脲類(lèi)藥，如果它失效，一般用同一類(lèi)的藥是效果不理想的，比如糖適平。

　　在這例里，要很注意患者是74歲老年人，必須警惕低血糖。所以，如果觀(guān)察飲食和運動(dòng)情況穩定，其實(shí)用甘精胰島素是比較安全的方法，可以早晨用。看似餐后血糖并不太高，可以觀(guān)察用糖苷酶抑制劑的效果。（為保護醫生和患者隱私，對姓名采取化名處理）

　　專(zhuān)家點(diǎn)評及總結

　　李乃適：糖尿病規范化治療僅僅是完成了第一層次的提高，第二層次是根據病人的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　個(gè)體化治療的原則，一方面要依照內分泌學(xué)的治療原則，另一方面要根據患者血糖變化的規律去調整。

　　內分泌腺功能減退治療原則：“缺什么補什么”，但其激素補充治療比較復雜，因而最易成功的方法必須是盡可能接近正常人生理性胰島素分泌，正常人胰島素分泌可以理解為基礎胰島素和餐時(shí)胰島素的結合，越接近正常人胰島素分泌的胰島素用法，越容易維持血糖穩定。

　　胰島素泵是最靈活可以模擬任何形式的胰島素分泌，是最接近生理的，當然缺點(diǎn)是貴。然后再次一等的是超長(cháng)效胰島素類(lèi)似物+3餐前超短效類(lèi)似物。再次一等的是用短效胰島素替代餐時(shí)胰島素，中效胰島素睡前替代夜里的基礎胰島素。

　　病例一中配伍不合理：晚上長(cháng)秀霖12單位是替代基礎胰島素的，而早餐時(shí)的預混胰島素又加了一部分的基礎胰島素，而餐時(shí)胰島素只能由早晨的這一次預混胰島素的速效成分來(lái)替代，對午餐和晚餐沒(méi)有替代的措施，應該首先改為長(cháng)秀霖+3餐前短效或速效胰島素的方案，然后監測血糖并調整。