近期西班牙學(xué)者發(fā)表了一項前瞻性隨機對照研究，探討了結直腸癌肝轉移患者腹腔鏡切除對比開(kāi)腹手術(shù)切除的治療效果。
相關(guān)背景
對于結直腸癌肝轉移（CRLM），開(kāi)腹肝切除術(shù)一直以來(lái)是外科治療的金標準，5年生存率可以達到40%-60%。2000年時(shí)，曾經(jīng)有人提出CRLM腹腔鏡肝切除術(shù)的適應證：病灶應小于5cm，且位于II-VI段。既往國際專(zhuān)家共識曾經(jīng)比較過(guò)開(kāi)腹與腹腔鏡肝切除在圍手術(shù)期安全性的差異，也比較過(guò)其短期生存方面的差異，但是尚缺乏高級別證據的研究。
主要研究結果
本研究是一項單中心前瞻性的隨機對照研究。首要研究終點(diǎn)，是評價(jià)兩種手術(shù)切除方式圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，次要研究終點(diǎn)是總生存（OS）和無(wú)病生存（DFS）方面是否存在差異。該研究由西班牙VirgendelaArrixaca大學(xué)醫院開(kāi)展，納入193例CRLM患者：腹腔鏡肝切除（LLR）組96例，開(kāi)腹組97例（圖1）。
手術(shù)切除方式包括不規則切除、肝段切除、右后葉切除、左外葉切除、左半肝切除；患者年齡大于18歲。
排除標準包括：手術(shù)風(fēng)險高的患者（包括ASA>III、肝硬化、ECOG>2）；播散性疾病（腎上腺轉移、淋巴結轉移、腹膜種植轉移、多發(fā)病灶或雙葉分布病灶、腫瘤直徑大于10cm、腫瘤侵犯大血管、不可切除的肝外轉移）；外科切除程序復雜（二次肝切除，原發(fā)灶與肝轉移病灶同期切除，右半肝切除，擴大右半肝切除及分期肝切除）。
從2005-2016年接受CRLM手術(shù)的540例患者中，根據入排標準，最終入組193例患者（表1）。
術(shù)后并發(fā)癥方面，LLR組發(fā)生率為11.5%，開(kāi)腹組23.7%，差異具有統計學(xué)意義（p=0.025）。但是，IIIa級以上并發(fā)癥，兩組之間差異不具有統計學(xué)意義（13.4%vs.6.25%;p=0.095）。肝門(mén)阻斷在LLR組中頻率更高，中位阻斷時(shí)間更長(cháng)。LLR組中位住院時(shí)間更短（4天；范圍：2–6天），開(kāi)腹組（6天；范圍：3–54天）（p<0.001）（表2）。
所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間大于1年。開(kāi)腹組1/3/5/7年OS率是93.6%/69.7%/47.4%/35.5%；腹腔鏡組1/3/5/7年OS率是92.5%/71.5%/49.3%/35.6%（p=0.82）；開(kāi)腹組1/3/5/7年DFS率是61.6%/27.2%/23.9%/17.9%；腹腔鏡組1/3/5/7年DFS率是72.2%/33.5%/22.7%/20.8%（p=0.23）（圖2）。
討論
通過(guò)本研究發(fā)現，雖然LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，并且生存時(shí)間二組之間無(wú)顯著(zhù)性差異。但是，腹腔鏡肝切除對于病灶數目及位置要求苛刻。通過(guò)臨床資料可以發(fā)現，兩組病灶中位數均為1個(gè)，而且最多2個(gè)病灶，腫瘤中位直徑只有3cm。所以，腹腔鏡肝切除要求肝臟腫瘤負荷輕，而復雜肝切除或聯(lián)合淋巴結清掃的CRLM患者，還是應該采用開(kāi)腹切除的方式。
此外，筆者認為，對于一些多發(fā)肝轉移或者存在化療消失病灶的患者，可能本身就無(wú)法在術(shù)前準確確定肝轉移數目，開(kāi)腹切除能夠視野更好的暴露肝臟，進(jìn)而進(jìn)行更加充分的游離探查以及術(shù)中超聲的掃查，從而確保所有肝轉移，不管是術(shù)前定位、影像學(xué)消失還是術(shù)中新發(fā)病灶，都能夠獲得根治性切除，從而使患者獲益。
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