隨著(zhù)現代醫學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤治療現階段正逐步邁進(jìn)「精準醫療」時(shí)代，從分子水平檢測、大數據分析，到用藥指導、最終實(shí)現精準的個(gè)體化治療，是精準醫學(xué)的基本路線(xiàn)。作為疾病診斷的「金標準」和腫瘤患者治療的依據，病理診斷引領(lǐng)精準醫療，通過(guò)分析腫瘤的不同病理類(lèi)型、基因突變狀況、不同分期以及患者的身體狀況，制定相應的個(gè)體化方案，提升臨床治療效果，將成為未來(lái)腫瘤診療的發(fā)展方向。

助力結直腸癌的診斷和治療

結直腸癌（CRC）是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在中國所有癌癥中的發(fā)病率和死亡率均處于前列。CRC也是一種多基因病，遺傳改變貫穿結直腸癌的發(fā)生和發(fā)展：約有85%的結直腸癌屬于染色體不穩定（CIN）型，15%左右為由DNA錯配修復功能缺失引起的微衛星不穩定（MSI）型。

何謂MSI？越來(lái)越多的研究表明，MSI與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，主要由錯配修復蛋白（MMR）基因缺陷引起，是評估結直腸癌預后以及制定輔助治療方案的重要生物標志物。同時(shí)，根據MMR基因不同缺陷情況，將結直腸癌分為林奇綜合征（LynchSyndrome，又稱(chēng)遺傳性非息肉病性結直腸癌）和部分散發(fā)性結直腸癌。

我國的結直腸患者中約1/3伴有遺傳背景，約5%~6%的患者確診為遺傳性結直腸癌。其中林奇綜合征是最常見(jiàn)的遺傳性結直腸癌，發(fā)病年齡平均在40~50歲之間，低于散發(fā)性結直腸癌的發(fā)病平均年齡。目前研究已證實(shí)的相關(guān)病因為MMR家族中的MLH1?MSH2?MSH6或PMS2蛋白表達缺失。特別需要關(guān)注的是，林奇綜合征患者由腺瘤發(fā)展至腺癌的過(guò)程僅需2~3年，遠短于一般性結直腸癌患者。因此，國內外指南均建議應對所有新診斷的結直腸癌患者進(jìn)行林奇綜合征檢測，對于高度懷疑為林奇綜合征患者及其的親屬及早給予干預，做到早篩查、早診斷、早治療。

目前可用于林奇綜合征篩查的檢測包括PCR檢測MSI以及免疫組化（IHC）檢測MMR蛋白。IHC檢測MMR蛋白是現階段病理實(shí)驗室篩查林奇綜合征的首選檢測方法。IHC檢測無(wú)需提取DNA，能夠同時(shí)檢測4種MMR蛋白的表達狀態(tài)，有較高的檢測靈敏度和特異性，并兼具普及性高、較易實(shí)現標準化等特征優(yōu)勢。有研究比較了IHC檢測和PCR檢測對不同錯配修復蛋白的敏感性，結果顯示兩者對MLH1和MSH2具有相似的敏感性，但對于MSH6和PMS2，IHC檢測的敏感性明顯優(yōu)于PCR檢測，IHC檢測幾乎能診斷出所有的MSH6和PMS2，因而對4種MMR的總體敏感性上，IHC優(yōu)于PCR。

「與其它類(lèi)型的結直腸癌相比，林奇綜合征的進(jìn)展快、預后差，盡早對其進(jìn)行篩查和確診能幫助臨床盡早進(jìn)行針對性的精準治療、積極改善患者預后。因此根據《2018遺傳性結直腸癌臨床診治和家系管理中國專(zhuān)家共識》，推薦對所有結直腸癌患者進(jìn)行腫瘤組織的4種MMR蛋白免疫組化檢測和MSI的PCR檢測。」邱萌教授強調。

PD-L1檢測成為肺癌治療新基石

腫瘤免疫治療是當前腫瘤治療領(lǐng)域中最具有前景的研究方向之一，與直接攻擊腫瘤細胞的放化療不同，免疫療法通過(guò)調節機體的免疫系統，減低/消除腫瘤對免疫細胞活性的抑制，恢復免疫系統對腫瘤組織的清除與控制，從而達到抗腫瘤的效益。

免疫「檢查點(diǎn)」是人體免疫系統中起保護作用的分子，防止T細胞過(guò)度激活導致的免疫損傷，而腫瘤免疫治療即通過(guò)免疫「檢查點(diǎn)」及相關(guān)通路調節T細胞活性，平衡信號的活化與抑制。程序性死亡受體-1（PD-1）及其配體（PD-L1）是目前已知的負責腫瘤特異性免疫逃逸機制的關(guān)鍵通路。應建明教授解釋道：「由于PD-1主要在免疫細胞上表達，如果以其作為分子標記進(jìn)行檢測中，存在主觀(guān)性大、不能直接反應腫瘤細胞免疫抑制形態(tài)的問(wèn)題，因此應該PD-L1作為檢測目標。」

作為當前最為熱門(mén)的腫瘤免疫療法，PD-L1的表達水平和療效存在正相關(guān)，能夠實(shí)質(zhì)性改善患者的總生存期。多項研究證實(shí)，PD-L1表達水平與晚期非小細胞肺癌（NSCLC）治療的臨床獲益間存在密切關(guān)系，有助于指導用藥：比如在晚期NSCLC免疫治療中，隨著(zhù)PD-L1表達水平增加，PD-1抑制劑單藥治療的客觀(guān)有效率上升，使得晚期NSCLC患者的五年生存率提高到了16%，大大改善了患者對癌癥的生存預期。因此，NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )）2018第5版指南推薦，所有NSCLC患者初診時(shí)都要進(jìn)行PD-L1檢測；晚期NSCLC患者在進(jìn)行驅動(dòng)基因檢測的同時(shí)，應結合PD-L1檢測指導治療。

同時(shí)，PD-L1表達水平檢測也成為選擇肺癌免疫治療獲益人群的依據。根據晚期NSCLC一線(xiàn)臨床研究結果顯示：PD-L1高表達的NSCLC患者從免疫檢查點(diǎn)抑制劑中的獲益更大。對于PD-L1表達水平≥50%且EGFR/ALK/ROS1/BRAF陰性或未知者，推薦派姆單抗治療；而對于PD-L1表達水平在1%~50%的患者，免疫治療聯(lián)合化療治療效果則更佳。

雖然肺癌免疫治療蓬勃發(fā)展，現階段PD-L1的檢測水平仍有待進(jìn)一步提高。「PD-L1的檢測具有復雜性，目前各檢測平臺所使用的抗體和判讀標準也并不一致，每種方法可能表現出不同的染色特性，各檢測平臺間的可比性和陽(yáng)性閾值的設定也不同，這些都給PD-L1檢測的臨床應用帶來(lái)了許多挑戰。包括國際肺癌研究協(xié)會(huì )在內的多個(gè)國際組織，都在努力推進(jìn)不同PD-L1表達檢測技術(shù)的標準化，以期能夠提供不同檢測平臺間可靠的對比數據，從而推動(dòng)PD-L1表達檢測的規范化進(jìn)程。」應建明教授指出。