乳腺癌現已成為女性高發(fā)的的疾病，乳腺癌的治療方法也在隨著(zhù)科技的發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，從上世紀90年代到現在，這20多年間，乳腺癌的治療發(fā)生了哪些變化，未來(lái)將如何發(fā)展？丹娜法伯癌癥研究院的專(zhuān)家是這樣解讀的……

1990年，當我還是一個(gè)初出茅廬的腫瘤科醫生時(shí)，美國每年有15萬(wàn)乳腺癌病例、有4.4萬(wàn)人死于乳腺癌。當時(shí)，乳腺癌被視為一種單一疾病。當我被患者問(wèn)到，“我患的是哪種乳腺癌？”我只會(huì )說(shuō)，“你患有II期乳腺癌，”而關(guān)于乳腺癌亞型，我根本不懂，也沒(méi)話(huà)說(shuō)。

回顧過(guò)去

1990年，大多數乳腺癌以腫塊或腫物呈現在人們面前，患者往往會(huì )進(jìn)行大范圍切除手術(shù)，這對她們造成了心理和身體上的痛苦。化療和激素治療加入乳腺癌治療行列的時(shí)間相對較晚。對于患有轉移性乳腺癌的女性來(lái)說(shuō)，治療選擇更是非常有限。這是一個(gè)使用自體骨髓移植聯(lián)合大劑量化療治療轉移性乳腺癌的年代，但這種聯(lián)合療法不僅導致了嚴重的毒性作用，還被證明并不比標準治療有效。

乳腺癌宣傳此時(shí)尚處于起步階段，而這項工作在過(guò)去的25年里卻發(fā)揮著(zhù)非常重要的作用。

在過(guò)去25年中，外科醫生率先提供侵襲性更小的治療方法。同時(shí)，醫生們降低了輻射毒性，減少使用較高劑量的療法。化療和免疫療法取得了進(jìn)展，抗HER2治療得到了廣泛使用。乳腺癌治療以疾病特點(diǎn)、分期和患者偏好為基礎，變得更加個(gè)性化了。轉移性乳腺癌患者有許多化療和激素治療的新方法可以選擇。

最重要的進(jìn)展是認識到腫瘤異質(zhì)性的重要性并確定了乳腺癌的不同亞型。所以，我們現在認為乳腺癌是一組疾病，其中包括HER2陽(yáng)性乳腺癌、三陰性乳腺癌和ER陽(yáng)性乳腺癌。ER陽(yáng)性乳腺癌又被細分為低度惡性腫瘤（管腔上皮A型）和高度惡性腫瘤（管腔上皮B型）。

我們還更多地關(guān)注患者的個(gè)體差異，比如肥胖、炎癥、免疫力和其他因素。

但我們還是留下了發(fā)人深省的統計數字。2016年，美國估計有24.6萬(wàn)例浸潤性乳腺癌患者，新增6.1萬(wàn)例乳腺導管內原位癌患者，以及4萬(wàn)例乳腺癌死亡患者。毫無(wú)疑問(wèn)，全世界范圍內的統計數字更加令人吃驚，每年新增170萬(wàn)例乳腺癌患者，有超過(guò)50萬(wàn)人死于乳腺癌。雖然我們取得了不少進(jìn)步，但是患有乳腺癌的女性還是要繼續遭受病痛。

繼續前行

展望未來(lái)，我們需要關(guān)注以下三個(gè)方面：耐藥性、過(guò)度治療和醫療公平。

乳腺腫瘤會(huì )對化療及其他治療產(chǎn)生耐藥性。在發(fā)達國家和地區，耐藥性可能是乳腺癌死亡的主要原因，尤其是對于三陰乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者以及患有HER2陽(yáng)性乳腺癌的部分患者更是如此。

另一方面，過(guò)度治療是乳腺導管內原位癌或I、II期乳腺癌患者面對的一個(gè)問(wèn)題。大多數三陰乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者并不擔心這個(gè)問(wèn)題，但是對于其他乳腺癌患者，我們需要確定誰(shuí)的治療會(huì )越少越好。

還有許多懸而未決的問(wèn)題。例如，哪些ER陽(yáng)性乳腺癌患者真正需要化療？攜帶了有利基因表達特征、5年內分泌治療后擁有良好預后的患者是否還需要長(cháng)期藥物治療？是否有患者能夠在較少治療的情況下取得良好效果？雖然我們認為內分泌治療比化療更容易，但是對于許多患者來(lái)說(shuō)，再持續服用一種有副作用的藥片5年或更長(cháng)時(shí)間就超過(guò)她們能接受的范圍了，特別是如果用藥的益處微乎其微或者根本沒(méi)有益處。

在HER2陽(yáng)性乳腺癌領(lǐng)域，丹娜法伯癌癥研究院的研究小組領(lǐng)導了一項單臂臨床試驗，受試者是400多名淋巴結陰性、HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，其中大部分患者的乳腺癌處于I期。該試驗對患者的隨訪(fǎng)時(shí)間中值為73個(gè)月，患者的5年生存率是96.3%，僅出現了3例乳腺癌遠端復發(fā)。在該試驗中，患者使用的只是一種非常簡(jiǎn)單的化療方案，雖然不是完全沒(méi)有毒性，但也比其他化療方案更易忍受。

談到醫療公平，我們無(wú)法想象有多少不必要的乳腺癌死亡是由缺乏醫療照顧或者根本無(wú)法得到醫療照顧所致。導致美國醫療不公平的原因有很多，比如種族、貧困、教育程度有限和沒(méi)有醫療保險。年齡在乳腺癌生存中也起到了一定作用，30歲以下及80歲以上的女性患者擁有最差預后。

未來(lái)10年，通過(guò)繼續開(kāi)展基礎與臨床研究，我們有可能讓死于耐藥性的乳腺癌患者人數減半。現在我們已經(jīng)發(fā)現了過(guò)度治療的問(wèn)題，接下來(lái)就是開(kāi)始著(zhù)手解決這一問(wèn)題。同時(shí)，對于治療越少、效果越好的患者，我們也可以開(kāi)始減少對他們的治療。醫療公平是我們面臨的最艱難的挑戰，而推進(jìn)醫療公平勢在必行。