抗癌干貨：如何正確向醫生描述癌痛？癌痛如何處理？

2018-04-16 來(lái)源：抗癌衛士標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：癌痛應盡早咨詢(xún)醫生采取適當的鎮痛手段，以免疼痛轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛，使得問(wèn)題復雜化。

老李得了肺癌，直到晚期咳血了才發(fā)現，疼痛起來(lái)無(wú)法形容一會(huì )兒像有刀子在肚子里割，痛得入心入肺，一會(huì )兒又像有千萬(wàn)條蟲(chóng)子鉆進(jìn)了身體，又麻又酸。殺人不過(guò)頭點(diǎn)地，但是疼痛卻是沒(méi)完沒(méi)了。有時(shí)候老李真的感覺(jué)不想活了。癌痛絕對不是單靠意志就能忍受的，它比死亡更讓人恐懼。

老李在家人的陪同下找到了專(zhuān)家，專(zhuān)家告知老李對癌痛要盡早重視，不應忍耐到不行了才看醫生。另外又給老李介紹了幾種藥物。（本文摘編自《癌癥疼痛診療上海專(zhuān)家共識（2017）》，簡(jiǎn)單的介紹了癌癥疼痛的藥物選擇及注意事項。）

一、癌痛的及早治療原則

早期積極的鎮痛治療可阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛，（一旦轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛則更加難以治療）有助于提高患者的生活質(zhì)量。因此癌痛患者應及早開(kāi)始接受鎮痛治療。[1]

二、癌痛的藥物治療

WHO于1986年提出的三階梯給藥原則是最基本的癌痛鎮痛原則，根據此原則，常用的癌痛治療的藥物又分為非阿片類(lèi)藥物、阿片類(lèi)藥物及輔助鎮痛藥物。在每一階梯中，如果疼痛不能得到控制，應選擇下一階梯的藥物，用藥時(shí)應遵循按階梯給藥、定時(shí)給藥、口服（無(wú)創(chuàng )）給藥、個(gè)體化給藥原則。[2]

1.非阿片類(lèi)藥物日限制劑量：布洛芬為2400mg/d，塞來(lái)昔布為400mg/d，對乙酰氨基酚為2000mg/d。如果需要長(cháng)期使用或日用劑量已達到限制性用量時(shí)，應考慮更換為阿片類(lèi)藥物；（在聯(lián)合用藥的情況下，則只增加阿片類(lèi)藥物用藥劑量。）

2.阿片類(lèi)藥物是中度和重度癌痛治療的基礎用藥，長(cháng)期使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，首選口服給藥途徑，明確不宜口服患者也可考慮其他給藥途徑（包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等）。另外應按時(shí)用藥，即按規定時(shí)間間隔規律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。

癌痛第二階段藥物治療方案（阿片類(lèi)藥物）

藥物

特點(diǎn)和評論

可待因

單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過(guò)360mg

曲馬多

單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，每日劑量不超過(guò)400mg

氫可酮

在某些國家可作為可待因的替代品

羥考酮

低劑量（小于等于20mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物

嗎啡

低劑量（小于等于30mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物

氫嗎啡酮

低劑量（小于等于4mg/d）時(shí)屬于第二階梯藥物

即釋阿片類(lèi)藥物用于滴定和出現爆發(fā)痛，緩釋阿片類(lèi)藥物用于維持治療。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物有嗎啡、羥考酮和復方羥考酮的即釋制劑；緩釋阿片類(lèi)藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。

曲馬多的使用注意事項：①增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險，對于具有正常肝和腎功能的成年人，建議最大日劑量為400mg（每天4次），對于老年人（大于等于75歲）及那些有肝和（或）腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險；②極量的療效也次于強阿片類(lèi)藥物，即使在100mg的最大劑量下每天4次，曲馬多的療效也低于其他阿片類(lèi)鎮痛藥，如嗎啡；③增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險。

三、神經(jīng)病理性疼痛與輔助陣痛藥物

現在常用的強阿片類(lèi)藥物如嗎啡、芬太尼和羥考酮可用于二線(xiàn)治療，但個(gè)體差異較大，應謹慎使用。

輔助鎮痛藥物是指能減少阿片類(lèi)不良反應或增加阿片類(lèi)藥物的鎮痛療效的藥物，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內臟痛。

常用的輔助藥物包括抗驚厥類(lèi)藥物（加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等。

常用輔助藥物的用法

類(lèi)型

名稱(chēng)

用法用量

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

阿米替林

小劑量開(kāi)始，如果能夠耐受，每3~5d增加1次劑量。初始劑量為12.5mg睡前服用，以1周為間隔每周增加25.0mg，至疼痛緩解或產(chǎn)生不能耐受的不良反應，一般不超過(guò)75.0mg/d

其他類(lèi)型抗抑郁藥

度洛西汀

初始劑量每天20.0mg，增加至每天60.0~120.0mg

文拉法辛

初始劑量每天37.5~75.0mg，增加至每天75.0~225.0mg

抗驚厥藥

加巴噴丁

初始劑量每晚100.0~300.0mg，增加至每天900.0~3600.0mg，分2~3次給藥。每3d劑量增加50%~100%

普瑞巴林

初始劑量75.0mg，每天2次，最大劑量600.0mg/d

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素

地塞米松

4.0~8.0mg/d

研究顯示，普瑞巴林單藥治療神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)于芬太尼。

抗抑郁藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑及三環(huán)抗抑郁藥物（阿米替林），用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。阿米替林和加巴噴丁聯(lián)合曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效相近。對于普瑞巴林無(wú)效或不能耐受的神經(jīng)病理性疼痛患者，度洛西丁仍可有效緩解疼痛，部分患者的睡眠問(wèn)題和輕度頭痛得到緩解。

糖皮質(zhì)類(lèi)固醇具有抗炎作用，因此廣泛應用于癌痛的治療中。考慮糖皮質(zhì)激素的中樞興奮作用和預防夜間失眠，且類(lèi)固醇激素的釋放高峰在早晨，故優(yōu)選在早晨給藥。它可作為聯(lián)合用藥的一部分用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。長(cháng)期使用應關(guān)注其不良反應。

四、患者應確切地向醫生描述疼痛

患者應當記錄疼痛日記或隨筆，以掌握如何正確告知疼痛的方法。描述疼痛的內容包括：

1.指出疼痛的部位和范圍；說(shuō)明是點(diǎn)痛還是片痛；

2.描述疼痛的持續性：是一陣陣的還是持續不斷；如果是一陣陣的，間隔多久？

3.疼痛誘發(fā)因素：是不明原因一直疼痛，還是做了什么動(dòng)作或干了什么事情而開(kāi)始了疼痛。

在患者疼痛加重、每天出現3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時(shí)，應囑咐患者咨詢(xún)醫師調整鎮痛藥物劑量或更換鎮痛方案。

以下是較通用的描述疼痛的詞語(yǔ)供參考：

背痛；耳痛；頭痛；胃痛；牙痛；喉嚨痛；跳痛（如頭痛）；蟲(chóng)咬痛；脹痛（如胃腸脹痛）；燒灼痛（如胃燒灼感）；絞痛（如胃腸絞痛）；痙攣（如胃腸痛或腳抽筋）；壓痛（如心臟病）；切割痛；牽拉痛；抽吸痛；鈍痛/隱痛；夾痛；偏頭痛；麻木；穿透性痛；鉆痛；刺痛/扎痛；蟄痛；燒灼痛；擊痛；酸痛；扭傷痛；令人窒息；令人作嘔；撕裂痛；觸痛；緊，悶，透不過(guò)氣（如心臟病）；

舉例：大夫，我背痛，就是脖子下面一大片，一陣一陣的痛，特別是每次白天吃完飯就感覺(jué)背痛的厲害，過(guò)一陣能好一些，我現在飯都不敢吃了，老餓著(zhù)也不行啊！

小結：

1.癌痛應盡早咨詢(xún)醫生采取適當的鎮痛手段，以免疼痛轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛，使得問(wèn)題復雜化。

2.如果疼痛尚不嚴重，可以使用布洛芬等非阿片類(lèi)藥物。如果嚴重，則轉而使用可待因等阿片類(lèi)藥物。劑量應遵醫囑。抗抑郁類(lèi)藥物有一定副作用，使用應謹慎。

3.患者應學(xué)會(huì )如何向醫生告知自己疼痛的情況，比如嚴重程度、部位，以及對生活有哪些影響。

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