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肺癌新療法如何應用?美國專(zhuān)家這樣說(shuō)

2018-04-08 來(lái)源:肺癌康復圈  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:如果不幸的患了非小細胞肺癌的話(huà),最好的治療是手術(shù)。

 精準醫學(xué)時(shí)代,肺癌新興療法形勢一片大好,但怎樣落地實(shí)踐才是最佳?美國知名專(zhuān)家這樣說(shuō)!

 
ASCO肺癌指南第一作者、來(lái)自美國麻省總醫院Christopher (Jerry) G. Azzoli 醫學(xué)博士(下稱(chēng)Azzoli,后文附有他的簡(jiǎn)歷)與來(lái)自北京、洛陽(yáng)、上海三地的4個(gè)分會(huì )場(chǎng)的約50位國內呼吸科、胸外科、腫瘤科、放療科的醫生們遠程連線(xiàn),共同圍繞《2017肺癌海外最新治療進(jìn)展》主題,就聚焦精準醫學(xué)時(shí)代下的肺癌最新治療手段進(jìn)行了一次全方位的學(xué)術(shù)交流。以下為Azzoli的發(fā)言實(shí)錄和現場(chǎng)問(wèn)答。
 
低劑量CT篩查的普及將肺癌引起的死亡率由2.0%下降到1.7%
 
Azzoli: 癌癥在美國是第二致死的病因,肺癌是最兇險的腫瘤,有30%的腫瘤導致的死亡是來(lái)自于肺癌。在美國隨著(zhù)人均煙草消耗量的下降,肺癌導致的死亡率也在下降。從1990年的時(shí)候,肺癌的死亡率達到頂峰,隨后吸煙的人開(kāi)始越來(lái)越少。
 
美國的國家癌癥篩查實(shí)驗研究顯示,用CT掃描來(lái)篩查肺癌的話(huà),可以減少肺癌導致的死亡率。由于CT掃描的應用,美國腫瘤增加了13%的檢出率,大部分的腫瘤是I期。由于增加了早期肺癌的檢出率,使得由于肺癌引起的死亡率由2.0%下降到1.7%。
 
如果不幸的患了非小細胞肺癌的話(huà),最好的治療是手術(shù)。我告訴我的患者,你們的肺就像一棵樹(shù),有五個(gè)樹(shù)枝。I期的腫瘤就相當于是腫瘤是在肺里,II期的腫瘤就是腫瘤已經(jīng)到了淋巴結,但是可以除掉。III期就是已經(jīng)達到了樹(shù)干。醫生沒(méi)法把整個(gè)的樹(shù)全部都砍掉以去除腫瘤。手術(shù)當然是最好的治療手段,但是對于III期是有爭議的,當然IV期就毫無(wú)疑問(wèn)。到了III期的腫瘤,美國患者就會(huì )接受放療或者是化療,手術(shù)的醫生可以做出決定,是不是聯(lián)合做放射化療和手術(shù)。

肺癌相關(guān)的各類(lèi)常見(jiàn)突變基因和相對應的治療藥物
 
Azzoli:根據不同的基因,它有20種不同的類(lèi)型。但是作為腫瘤內科醫生而言,他就是可以用不同的藥物來(lái)治療一個(gè)不同類(lèi)型的疾病。
 
我們現在就通過(guò)腫瘤的基因以及腫瘤可以適用的藥物對疾病進(jìn)行分型。就是有10個(gè)基因的突變我們可以用藥物進(jìn)行治療。

免疫治療的最新進(jìn)展
 
目前肺癌治療中最前沿的就是免疫治療。在美國第一個(gè)使用的免疫治療的藥物是nivolumab。靶向藥物只是提高了一個(gè)無(wú)進(jìn)展生存期,免疫治療提高了整體的生存期。最近的研究顯示,nivolumab跟化療相比,提高了三個(gè)月。
 
相似的結果也出現在了非鱗癌和其他的非小細胞癌上。
 
第二個(gè)免疫藥物pembrolizumab在一些肺癌的亞型上,顯示了他的效果。這部分的患者的腫瘤的細胞上表達了更多的PD-L1蛋白。pembrolizumab只是適用在腫瘤細胞上PD-L1高表達的患者上。
 
第三個(gè)免疫治療的藥物,atezolizumab也是適用于在腫瘤細胞上有PD-L1高表達的患者。但是似乎所有的病人,不管他的生物標記如何,都會(huì )獲得一定的收益。
 
我們可以把患者分成三組,根據他的肺癌細胞上的PD-L1的多少,包括非常低,中度,以及非常高。有很多種方法來(lái)檢測PD-L1,但是哪個(gè)是最好的辦法還存在爭論。對于pembrolizumab,我們采用的是22C3的抗體,大概有25%的患者會(huì )有高表達。
 
當PD-L1陽(yáng)性的患者在一線(xiàn)使用pembrolizumab的時(shí)候,他提高了總體生存率。這就顯示了如果PD-L1如果是高表達的話(huà),他的治療效果比化療還要好,這是作為一線(xiàn)的使用。在pembrolizumab的研究中,70%的患者都活過(guò)了一年。
 
IV期肺癌治療領(lǐng)域的進(jìn)展如下:如果沒(méi)有化療,大部分的患者在幾個(gè)月就去世了;如果用常規的化療的方法,大部分人會(huì )活到一年;如果是使用靶向藥物治療,大部分的患者可以活到兩年,或者是稍微再多;免疫治療成功的跡象我們現在還在觀(guān)察,現在能看到的是高表達PD-L1的肺癌的患者,70%都已經(jīng)活過(guò)了一年以上。
 
免疫治療適用于術(shù)后的患者。相應數據可能要過(guò)很多年才會(huì )獲得。
 
小結
 
總結一下,我們對于重度吸煙者我們有低劑量的CT掃描,我們期待一個(gè)重新的分期系統。作為IV期的肺癌,我們希望做一個(gè)更加全面的基因突變檢測,希望我們找到靶點(diǎn)能讓患者使用一些藥物。我們對于所有的肺癌患者,都會(huì )測試PD-L1的表達,來(lái)看一下哪一類(lèi)的患者可以先期的使用免疫治療。我們希望聯(lián)合手術(shù)以及藥物治療可以提高治愈率。
 
現場(chǎng)講解結束后,Azzoli醫生運用多媒體演示的方式分別從肺癌的精準醫學(xué)探討、免疫治療進(jìn)展、肺癌預后等幾個(gè)部分,與國內醫生展開(kāi)了一場(chǎng)多學(xué)科學(xué)術(shù)討論。
 
Q1:在精準治療時(shí)代對肺癌聯(lián)合治療模式的研究中,如何看待EGFR-TKI與化療或抗血管生成治療的聯(lián)合治療?
 
Azzoli:有跡象顯示將抗血管生成藥物加入靶向治療中,可以改善生存期。目前只有一項研究使用Avastin聯(lián)合厄洛替尼,并增加了疾病生存期。但僅僅一項研究尚不足以指導我們將靶向治療藥物與其他藥物聯(lián)合使用。我們傾向于單用靶向藥物。
 
Q2:如何評價(jià)PD-L1抑制劑的嚴重副作用?例如藥物使用期間突然疾病進(jìn)展?
 
Azzoli:之前的講座中我沒(méi)有談到PD-L1抑制劑的副作用,但是很顯然藥物副作用是很重要的。總體而言,免疫治療的副反應要低于化療。而且可以通過(guò)停藥或使用潑尼松的方式來(lái)處理。由于免疫治療副作用引起的患者死亡是很罕見(jiàn)的。當然,仍然存在由于肺、肝、腎臟受損引起死亡的可能性。有些報道,在免疫治療過(guò)程中腫瘤可能增長(cháng)更快。這種現象,并不能否認在隨機研究中所見(jiàn)到的免疫治療帶來(lái)的獲益。
 
Q3:如果腫瘤對 EGFR TKI 類(lèi)藥物出現耐藥性,您會(huì )建議再做一次活檢嗎?對于NSCLC的患者,一般建議做全基因組檢測嗎?ctDNA與病理組織標本檢測的結果差異有多大?
 
Azzoli:對已經(jīng)對EGFR TKI類(lèi)藥物出現耐藥的患者,我們會(huì )再進(jìn)行一次組織活檢。關(guān)于基因檢測,我認為重要的是靶基因,因為這些基因已經(jīng)有可以治療的藥物。我通常會(huì )先去找已有可用于治療的藥物的基因改變,基因測試主要用于指導藥物的使用。如果患者沒(méi)有可用的藥物,進(jìn)行基因檢測就沒(méi)有意義。所以,我會(huì )只檢測已經(jīng)有藥物治療靶點(diǎn)的基因。一般我不會(huì )用血液進(jìn)行檢測,我會(huì )使用腫瘤組織進(jìn)行檢測。
 
Q4:PD-L1抑制劑聯(lián)合靶向藥物,在應用過(guò)程中有什么需要注意的?
 
Azzoli:我們看到增加的藥物毒性,但并沒(méi)有增加藥物有效性。因此,我們對于這兩類(lèi)藥物的聯(lián)用是比較擔心的。但是,目前相關(guān)研究還在進(jìn)行中。在我們這里,我們單獨使用靶向藥物,而不是和抗血管生成或免疫治療聯(lián)合使用。
 
Q5: 有研究顯示,化療后腫瘤細胞亞克隆新抗原形成導致新表位,導致免疫治療效果不佳。但目前仍然以化療為一線(xiàn)治療,而免疫治療為二線(xiàn)治療。請問(wèn)您是如何看待這種現象的?在麻省總院又是如何處理?
 
Azzoli:我們的觀(guān)點(diǎn)是,免疫治療能夠幫到大約25%的患者。有時(shí)候,即使患者PD-L1表達很高,免疫治療仍然不起作用。我們其實(shí)不是很確定如何鑒別出這25%能夠從免疫治療中顯著(zhù)獲益的患者。在我看來(lái),25%的患者無(wú)論是作為一線(xiàn)、二線(xiàn)或三線(xiàn)接受免疫治療,都能獲益。但是這份幸運,僅存在于這25%的患者中。我們需要做的,是找到一種免疫治療的聯(lián)合方案,使這25%能夠提高到30%、40%、50%甚至更高。這樣,這組人無(wú)論一線(xiàn)、二線(xiàn)或三線(xiàn)使用免疫治療都能夠獲益。但是,我們的目標是首先給患者最好的藥物。
 
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