剖析腫瘤患者功能性消化不良

2017-12-04 來(lái)源：腫瘤代謝營(yíng)養治療標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：少應激、降低焦慮至關(guān)重要，給予患者適當的飲食指導

　　腫瘤患者的胃腸功能紊亂是消化道中胃、十二指腸、小腸和結腸相關(guān)癥狀的集合，在腫瘤的各個(gè)期別均多見(jiàn)到。包括上腹脹痛、上腹燒灼感、反酸、早飽、惡心、嘔吐、納差、便秘或腹瀉、腹痛，或上述癥狀同時(shí)存在，在一定的時(shí)間內時(shí)好時(shí)壞，并除外其他可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病。

　　由于單純依靠癥狀無(wú)法區分功能性與器質(zhì)性疾病，因此，當醫師評估消化不良癥狀時(shí)應注意除外可引起上述癥狀的胃十二指腸相關(guān)器質(zhì)性疾病。上消化道內鏡可明確大多數消化不良的病因，檢查發(fā)現消化性潰瘍不足10%，食管癌和胃癌不足1%，功能性消化不良占70%以上。鑒于上消化道內鏡發(fā)現相關(guān)器質(zhì)性疾病的比例較低，且所有消化不良患者均行內鏡檢查導致花費過(guò)高，因此并非所有消化不良患者均需行此檢查。

　　單純消化不良患者，最可能的診斷為功能性消化不良，是否需要進(jìn)一步檢查取決于人群幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）感染的患病率。實(shí)際臨床工作中無(wú)法明確當地H.pylori感染的患病率，建議常規行上述檢測。功能性消化不良的診斷需與除胃十二指腸以外的其他消化道疾病鑒別，包括其他功能性疾病。

　　研究表明，約50%符合功能性消化不良診斷的患者有燒心癥狀，認為功能性消化不良與胃食管反流病（GERD）癥狀的重疊可能與胃底容受性舒張異常有關(guān)。與胃輕癱的癥狀亦有重疊，研究顯示約86%的胃輕癱患者實(shí)際上是發(fā)生率功能性消化不良，者與胃輕癱的病理生理學(xué)特征可能相似。而輕中度的急慢性胃癱在胃癌、膽道手術(shù)后可見(jiàn)。

　　最近十年為了更好地指導治療，消化內科的同道已經(jīng)將功能性消化不良分為上腹痛綜合征和餐后不適綜合征。上腹痛綜合征包括間斷性上腹痛或燒灼感，每周至少發(fā)生1次；而餐后不適綜合征包括正常量進(jìn)食后出現餐后飽脹不適，每周至少發(fā)生數次，以及早飽感抑制正常進(jìn)食，每周至少發(fā)生數次。

　　焦慮，與功能性消化不良顯著(zhù)相關(guān)，消化道癥狀可先于焦慮出現，提示可能存在胃腸道驅動(dòng)的腦功能紊亂。而抑郁焦慮在腫瘤患者中發(fā)生率高達60%以上。腫瘤患者胃腸功能紊亂與胃排空延遲、餐后胃底容受性舒張受限以及胃對擴張的敏感性增加有關(guān)。胃底容受性舒張受限亦與發(fā)生于GERD的食管下括約肌一過(guò)性松弛有關(guān)。

　　感染可能引起腫瘤患者胃腸功能紊亂，然而尚未發(fā)現任何一種微生物符合科赫法則。目前已確認感染后可出現IBS，而胃腸炎亦可引起功能性消化不良或功能性消化不良合并IBS。有學(xué)者推測，消化道感染累及近端小腸和胃時(shí)，可出現功能性消化不良，累及遠端小腸和結腸時(shí)，可出現IBS，當累及全消化道時(shí)，可出現功能性消化不良與IBS的重疊綜合征。另一種可引起腫瘤患者胃腸功能紊亂的感染性病因為幽門(mén)螺旋桿菌感染。多無(wú)癥狀，在部分患者中根除幽門(mén)螺旋桿菌可誘導癥狀的長(cháng)期緩解。腫瘤患者的十二指腸炎癥是有一個(gè)胃腸功能紊亂的主要因素，多見(jiàn)于吸煙的患者，多與早飽感、納差和疼痛有關(guān)。

　　腫瘤患者胃腸功能紊亂液可能是進(jìn)食誘發(fā)的一種綜合征。例如生酮飲食，可通改變胃腸道激素的反應影響胃十二指腸的病理生理，如可引起單囊收縮素在內的多種激素水平升高。

　　臨床處置

　　1.根除幽門(mén)螺桿菌，可顯著(zhù)改善上腹痛癥狀和燒灼感，而對早飽感和餐后保飽脹不適的癥狀無(wú)效。研究表明，根除幽門(mén)螺桿菌治療的效果在上腹痛綜合征中更為顯著(zhù)。

　　2.抑酸治療。目前，抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑的效果并不顯著(zhù)。薈萃分析的結果顯示，PPIs在癥狀為潰瘍型或反流型的患者有有效，而在癥狀為動(dòng)力障礙型的患者中療效并不顯著(zhù)。近期一項來(lái)自日本的研究顯示，雷貝拉唑對上腹痛綜合征和餐后不適綜合征的療效相當。在多數腫瘤患者中，抑酸治療值得嘗試，尤其是幽門(mén)螺桿菌陰性的患者以及幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性但根除治療無(wú)效的患者。制酸藥、鉍劑和硫糖鋁對患者無(wú)效。

　　3.促動(dòng)力劑。腫瘤患者多合并胃動(dòng)力和胃底容受性舒張的異常。已有的促動(dòng)力劑，如西沙必利、多潘立酮和伊托必利，已在包含24項隨機試驗的薈萃分析中被證實(shí)療效優(yōu)于安慰劑。其中西沙必利由于心臟風(fēng)險增加（包括QT間期延長(cháng)引起的猝死）而撤出市場(chǎng)。而隨后的2個(gè)隨機對照試驗結果顯示，伊托必利的效果并不優(yōu)于安慰劑。甲氧氯普胺因其療效不確切及其副作用（包括不可逆的遲發(fā)性運動(dòng)障礙），不推薦常規應用。在美國使用多潘立酮需要向FDA提交新藥申請。近年來(lái)新的促動(dòng)力劑面世。阿考替胺是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，可促進(jìn)胃排空，改善胃底容受性舒張。阿考替胺可顯著(zhù)改善餐后飽脹不適、上腹脹以及早飽感，但并不能改善上腹痛癥狀。阿考替胺在日本已被批準用于餐后不適綜合征。丁螺環(huán)酮和坦度螺酮等作用于5-HT1A受體的藥物，可使胃底舒張。研究顯示，上述藥物可有效改善胃底的容受性舒張，改善腹脹和餐后不適的癥狀。

　　4.抗抑郁藥。由于腦-腸軸和中樞疼痛處理異常可能發(fā)揮的作用，有學(xué)者建議將抗抑郁藥作為二線(xiàn)或三線(xiàn)治療。然而直到過(guò)去的10年，才開(kāi)始有大型臨床試驗來(lái)研究其有效性，且相關(guān)研究結果提示，應用抗抑郁藥治療應優(yōu)先選擇三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥而不是選擇性5-HT再攝取抑制劑或5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。應行進(jìn)一步心理治療有效性的研究來(lái)證實(shí)其在治療中的地位。心理治療或可用于常規藥物治療無(wú)效者，尤其是伴有心境障礙者。

　　5.減少應激、降低焦慮至關(guān)重要，給予患者適當的飲食指導，如規律進(jìn)食，減少高脂食物的攝入，盡量避免誘發(fā)癥狀的食物。對于難治性腫瘤患者多采用經(jīng)驗治療。PPIs治療失敗后應用H2受體拮抗劑仍可能有效。抑酸藥聯(lián)合促動(dòng)力劑可能對部分患者有效。藥物聯(lián)合心理治療可能有一定應用前景。若采用上述策略后患者主要癥狀仍為疼痛，臨床醫師應考慮其他經(jīng)驗性治療方式。可能有用的方法包括調整三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥至足量；處方抗精神病藥如左舒必利；抗焦慮藥聯(lián)合抗抑郁藥；抗抑郁藥聯(lián)合普瑞巴林或加巴噴丁可能為緩解疼痛的一種治療方式。