《2015 NCCN 美國子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第2版）》解讀

2017-11-14 來(lái)源：撫順礦總院腫瘤內科二病房標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于懷疑腫瘤擴散到子宮外的子宮內膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療。

　　近日，美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了“2015NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第2版）”。相比2014年指南而言，2015年第2版與第1版指南在臨床實(shí)踐方面的更新相同，僅在討論部分新版指南做了相應的更新，現對新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

　　一、2015年指南（第2版）主要更新

　　1、新版指南將舊版指南中的“FIGO2010分期”修正為“FIGO2009分期”。FIGO2009子宮內膜癌和子宮肉瘤的分期標準見(jiàn)表1，表2。

　　2、討論中新增“病理學(xué)”部分，強調術(shù)后病理診斷的內容及流程，指出術(shù)前活檢病理標本確定的組織學(xué)分級與術(shù)后子宮切除標本的組織學(xué)分級不一定相符合。有研究提示有15%～20%的術(shù)前標本在術(shù)后組織學(xué)分化會(huì )升級。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標本浸潤肌層深度的準確性也與組織學(xué)分級有關(guān)。一項研究提示G1的準確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。結合近期的研究表明，利用前哨淋巴結顯像的病理超分期技術(shù)（如連續切片及免疫組織化學(xué)法）以提高腫瘤微轉移病灶檢測準確率的潛在重要性。

　　3、對于懷疑腫瘤擴散到子宮外的子宮內膜癌患者，可考慮術(shù)前采用新輔助化療。

　　4、放療原則上指出陰道殘端愈合后應盡早開(kāi)始術(shù)后輔助放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周。

　　二、新指南中與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

　　1、新版指南提到對于病變超出子宮但局限于腹腔的子宮內膜癌患者，可選擇直接手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)這是NCCN指南第1次提出子宮內膜癌的新輔助化療策略。根據筆者檢索相關(guān)文獻，有關(guān)子宮內膜癌新輔助化療的研究極少，2013年來(lái)自日本的一項多中心回顧性分析入組的426例臨床及手術(shù)分期為Ⅳb的子宮內膜樣腺癌患者，根據初始治療方式不同，分為手術(shù)組（279例）、化療組（125例）及姑息治療組（22例），研究結果表明相比化療組，手術(shù)組患者的生活狀態(tài)更佳且腹腔外轉移率更低，而化療組中有59例患者隨后接受了手術(shù)治療，這部分患者達到了與初始手術(shù)組患者類(lèi)似的總體生存率，該研究提示了新輔助化療+手術(shù)對于暫時(shí)不適宜手術(shù)的子宮內膜癌患者可能是有效的治療方案之一。

　　結合新版指南的推薦，我們可以通過(guò)新輔助化療使更多的相對晚期的子宮內膜癌患者獲得手術(shù)機會(huì )，并希望可以提高該群體的總體生存率。當然，這些數據仍需更多的隨機臨床對照研究結果加以驗證。

　　2、目前應用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結切除和全子宮雙附件切除在子宮內膜癌手術(shù)中已越來(lái)越多，新版指南在討論部分新增了有關(guān)文獻報道指出對于微小浸潤灶的患者，近期有關(guān)比較腹腔鏡全子宮切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)的Meta分析研究表明，兩種術(shù)式的生存結局類(lèi)似，但前者可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及減少住院時(shí)間。因此，對于早期的患者，如果子宮不大，且無(wú)年老或重要器官功能障礙等，可選擇腹腔鏡手術(shù)。

　　3、放射治療作為子宮內膜癌的重要輔助治療手段，可顯著(zhù)改善病灶的局部控制率目前的研究重點(diǎn)已轉移至如何減少放療導致的并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量方面。新版指南提到了GOG249臨床研究，在病灶局限于子宮的高危子宮內膜癌患者中比較了陰道殘端后裝放療+卡鉑或紫杉醇化療及單獨盆腔外照射放療兩種治療方法，研究初步數據表明兩組的生存結局差異無(wú)統計學(xué)意義，但后裝放療+化療組患者的急性毒性反應發(fā)生率較高。

　　而近期一項招募了568例早期子宮內膜癌患者的長(cháng)期隨訪(fǎng)研究（平均隨訪(fǎng)時(shí)間為20.5年）發(fā)布了研究結果，他們比較了接受陰道后裝放療+外照射放療組及單純陰道后裝放療組患者的長(cháng)期預后，數據顯示兩組患者的總體生存率差異無(wú)統計學(xué)意義，而年齡<60歲的患者在接受外照射放療后出現繼發(fā)性腫瘤的概率及隨后導致的病死率更高。這些研究結果提示我們在追求放療效果的同時(shí)，也需通過(guò)積極改進(jìn)放療技術(shù)與方法，使患者獲得更高的生存質(zhì)量。單純陰道后裝放療加化療的方法值得進(jìn)一步研究。

　　4、在子宮內膜癌患者中，放療與化療均為重要的輔助治療手段，兩者各有長(cháng)處新版指南對此補充了最新的臨床研究，2013年發(fā)表的一項多中心回顧性研究在265例已行滿(mǎn)意腫瘤細胞減滅術(shù)的ⅢC期子宮內膜癌患者中比較了不同輔助治療方法的效果，結果發(fā)現，相比接受輔助放療或輔助放療+化療的患者，接受輔助化療組復發(fā)風(fēng)險升高2.2倍，死亡風(fēng)險增加了4.0倍。同年的另一項包含了116例ⅢC子宮內膜癌患者的回顧性分析發(fā)現，對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結轉移且組織學(xué)類(lèi)型為子宮內膜樣腺癌的高級別腫瘤患者而言，輔助放療可顯著(zhù)改善其總體生存率。相反地，在非子宮內膜樣腺癌類(lèi)型的低級別腫瘤患者中，接受放療者的總體生存率與未行放療者類(lèi)似。

　　5、關(guān)于特殊類(lèi)型的子宮內膜癌近期一項關(guān)于漿液性腺癌的Ⅱ期臨床研究表明，接受盆腔放療+紫杉醇同步化療+紫杉醇輔助化療治療的患者預后更佳，預示著(zhù)聯(lián)合多種治療方案可能使該類(lèi)患者獲得潛在的益處。在子宮肉瘤的診治上，新版指南指出子宮內膜活檢對于診斷子宮壁惡性腫瘤（如間質(zhì)或間葉細胞來(lái)源的腫瘤）的準確性不足，不建議應用于此類(lèi)患者。手術(shù)時(shí)，對于子宮肉瘤患者需連續整塊切除病灶以獲得最佳的預后，避免術(shù)中使用碎瘤術(shù)。而對于復發(fā)的子宮內膜間質(zhì)肉瘤患者，一項回顧性分析表明腫瘤細胞減滅術(shù)可提高其總體生存率。