他莫昔芬是一種非固醇類(lèi)選擇性的雌激素受體調節劑（SERMs）。臨床醫師常常將其用于乳腺癌患者的治療和乳腺癌高危險女性的癌癥預防。標準劑量的他莫昔芬可能與子宮內膜增殖、增生、息肉形成、浸潤性癌和子宮肉瘤有關(guān)。

　　為此，ACOG委員會(huì )建議對服用他莫昔芬的女性適當隨訪(fǎng)，評估風(fēng)險，并進(jìn)行子宮癌癥的預防和檢查。

　　多數研究發(fā)現，服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內膜癌的風(fēng)險是相同年齡段人群的2至3倍。子宮內膜癌發(fā)生風(fēng)險與服用劑量和時(shí)間有關(guān)。研究報道，使用他莫昔芬（20mg/d）進(jìn)行治療的患者發(fā)生腫瘤的分期、分級、組織學(xué)和生物學(xué)與一般人群并無(wú)差異。但是一些報告認為高劑量他莫昔芬（40mg/d）更易發(fā)生侵襲性腫瘤。

　　美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）一項早期研究表明，服用他莫昔芬（20mg/d）患者子宮內膜癌的發(fā)生率為1.6/1000，服用安慰劑的對照組患者發(fā)生率為0.2/1000。這個(gè)研究中，他莫昔芬組乳腺癌5年無(wú)病生存率為38%，明顯高于安慰劑組。這表明他莫昔芬治療乳腺癌可以明顯提高患者的生存率，這一好處遠遠大于發(fā)生子宮內膜癌的風(fēng)險。持續使用他莫昔芬10年可進(jìn)一步降低乳腺癌的復發(fā)和死亡風(fēng)險。

　　子宮肉瘤包括平滑肌肉瘤、癌肉瘤、高分級子宮內膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤和未分類(lèi)肉瘤。子宮肉瘤十分罕見(jiàn)，約占侵襲性子宮癌的8%。據NSABBP統計，使用他莫昔芬治療的患者肉瘤患病率約為17/100000，使用安慰劑的對照組患病率為零。

　　NSABP預防性試驗數據表明，使用他莫昔芬進(jìn)行預防治療，可明顯降低侵襲性和非侵襲性乳腺癌的風(fēng)險。此外，他莫昔芬誘發(fā)子宮內膜惡性腫瘤的能力在絕經(jīng)期前和絕經(jīng)期后女性中有所不同。在高風(fēng)險女性的預防性試驗中，兩組中49歲及以下女性的子宮內膜癌患病率在統計學(xué)上無(wú)明顯差異；但是在50歲及以上女性中，與安慰劑組相比他莫昔芬組的風(fēng)險率更高。

　　另一研究發(fā)現，絕經(jīng)前女性，無(wú)論是否進(jìn)行治療，超聲檢查下子宮內膜厚度、子宮體和病理組織學(xué)檢查沒(méi)有差別，但是在使用他莫昔芬的絕經(jīng)后女性中，子宮內膜異常情況明顯增多。因為他莫昔芬誘導上皮下基質(zhì)細胞肥大，所以無(wú)癥狀的他莫昔芬服用者的子宮內膜厚度與異常病理情況幾乎沒(méi)有相關(guān)性。

　　對于服用他莫昔芬的無(wú)癥狀女性而言，常規經(jīng)陰道超聲、子宮內膜活檢或兩者兼用對子宮內膜癌的篩查作用不大。雖然使用他莫昔芬的無(wú)癥狀絕經(jīng)后女性不能夠通過(guò)常規檢查診斷子宮內膜病變，但是宮腔聲學(xué)造影改善了超聲檢查的準確性，必要時(shí)可對結構上改變進(jìn)行排除或檢查。

　　其他數據表明在使用他莫昔芬治療乳腺癌之前，應當區分絕經(jīng)后患者中低風(fēng)險和高風(fēng)險人群。在510名近期診斷為乳腺癌的絕經(jīng)后患者中，治療前篩查出85名存在良性息肉的無(wú)癥狀患者。所有患者均進(jìn)行息肉切除術(shù)。術(shù)中兩名患者為不典型增生，隨后進(jìn)行子宮切除術(shù)。剩下的患者使用他莫昔芬（20mg/d）進(jìn)行為期5年的治療。開(kāi)始存在病變的群組中不典型增生發(fā)生率為11.7%，對照組為0.7%，風(fēng)險增加了18倍之多。此外，開(kāi)始存在病變的群組中，息肉發(fā)生率為17.6%，對照組為12.9%。

　　雖然合并使用孕激素可減少子宮內膜增生和子宮內膜癌風(fēng)險，但是孕激素對乳腺癌和使用他莫昔芬的女性子宮內膜的影響尚未可知。因此，不提倡將其作為一種降低風(fēng)險的方法。

　　基于以上數據，委員會(huì )提出以下建議：

　　1.最新研究提示他莫西芬可使患者額外獲益，因而推薦延長(cháng)服用他莫西芬至10年。

　　2.應當告知服用他莫昔芬的患者子宮內膜增生、子宮內膜癌和子宮肉瘤的風(fēng)險。如果出現異常陰道癥狀應立即告知醫生。

　　3.患者出現任何異常陰道出血、陰道溢液都應進(jìn)行分析探討。

　　4.絕經(jīng)后女性服用他莫昔芬，應嚴密監測是否出現子宮內膜增生或子宮內膜癌的癥狀。

　　5.絕經(jīng)前女性服用他莫昔芬，不會(huì )增加子宮癌風(fēng)險，除了常規婦科檢查之外，不需要額外進(jìn)行監測。

　　6.除非患者被確認為子宮內膜癌高危人群，常規子宮內膜檢查不會(huì )提高服用他莫昔芬女性的子宮內膜癌早期檢出率。此類(lèi)檢測可能導致更多的損傷，且診斷手段較為昂貴，因此并不推薦。

　　7.新證據表明絕經(jīng)后女性使用他莫昔芬后可發(fā)生不典型增生，根據治療前是否存在良性子宮內膜息肉分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組。因此治療前對絕經(jīng)后女性進(jìn)行經(jīng)陰道超聲篩查有一定好處，必要時(shí)可使用宮腔聲學(xué)造影或宮腔鏡檢查。

　　8.如果發(fā)生子宮內膜不典型增生，應當進(jìn)行適當的治療，能否繼續使用他莫昔芬需要重新評估。如果考慮繼續使用他莫昔芬，患者必須接受一定風(fēng)險，子宮內膜不典型增生的患者可以考慮子宮切除。子宮內膜癌行子宮切除術(shù)后，為了保護乳腺，與醫師咨詢(xún)討論后，或許可以再次使用他莫昔芬。