目前對患者的癌痛治療正由采用三階梯止痛原則逐漸向疼痛的規范化處理(goodpainmanagement，GPM)過(guò)渡。由于老年患者生理機能的退變，如何及時(shí)準確地給予罹患癌性疼痛的老年患者以規范化的藥物治療一直是臨床上棘手的問(wèn)題和醫學(xué)研究的熱點(diǎn)。

　　一、老年患者癌性疼痛的特點(diǎn)

　　具體表現為：(1)老年患者晚期腫瘤發(fā)病多為隱襲性，可延誤診治。(2)老年患者在罹患惡性腫瘤的同時(shí)，常有多種疾病同時(shí)并存，而其中任何一種疾病都可以解釋老年患者的癥狀。(3)老年患者由于認知和感覺(jué)功能受損，或者認為衰老過(guò)程中必須忍受疼痛，往往不能及時(shí)或不愿主訴疼痛，尤其是認知功能損害者不大可能主訴疼痛，即使主訴疼痛亦可能不被醫護人員或家屬相信。另外，老年患者常擔心鎮痛藥物成癮、過(guò)量和不良反應而不愿使用鎮痛藥物，尤其是強阿片類(lèi)藥物。

　　二、老年患者癌性疼痛的評估

　　評估是臨床疼痛治療中關(guān)鍵的第一步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評價(jià)。由于疼痛是一種個(gè)人的主觀(guān)體驗，具有明顯的主觀(guān)性，目前尚無(wú)客觀(guān)的方法得出患者疼痛的程度。

　　信任患者的主訴是重要而真實(shí)的態(tài)度，來(lái)自患者本人訴說(shuō)的疼痛是可靠而有效的測量，也就是說(shuō)，患者的自訴仍然是評估疼痛的存在及其強度唯一最為可靠的指征。目前國內臨床工作中以視覺(jué)模擬量表(visualanaloguescale，VAS)、麥吉爾疼痛問(wèn)卷調查量表(McGillpainquestionnaire，MPQ)和疼痛行為量表(painbehaviorscale，PBS)最為常用。

　　對于老年癌性疼痛患者來(lái)說(shuō)，醫務(wù)人員應注意影響準確評估疼痛的障礙，例如，有學(xué)者認為，由于老年人準確標定坐標位置的能力不足，因而VAS法可能不適用于老年患者。所以，應當針對老年癌性疼痛患者的個(gè)體特點(diǎn)適當應用疼痛評定量表，對老年人進(jìn)行全面的疼痛評估。

　　全面疼痛評估既包括疼痛強度的單維測量，也包括疼痛經(jīng)歷的多維全面評估，其內容有疼痛強度、性質(zhì)、部位、開(kāi)始發(fā)作及持續時(shí)間、加重或緩解因’素、體檢、既往疼痛經(jīng)歷與知識、用藥史及心理、社會(huì )和功能評估等。可以將通用的評估工具及其他書(shū)面材料進(jìn)行適當調整，以補償老年人聽(tīng)力與視力的損害。

　　另外，應給予老年患者足夠的時(shí)間理解疼痛評估的內容及回答問(wèn)題。如果選用一種疼痛強度評估工具則需老年人設定其可忍受的疼痛水平。對于不能良好交流、文盲和認知功能受損的老年患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行疼痛評估是非常困難的過(guò)程，可根據患者的行為表現進(jìn)行疼痛評估，包括非言語(yǔ)暗示和行為、發(fā)聲、面部表情、行為的改變等，而家庭成員也可提供代理疼痛評估。

　　三、老年患者癌性疼痛規范化藥物治療的難點(diǎn)及對策

　　1．醫患雙方缺乏疼痛知識：醫患雙方缺乏癌痛的相關(guān)知識是影響癌痛有效控制的主要障礙之一。相關(guān)調查顯示，國內醫護人員疼痛知識相對缺乏，有超過(guò)70%的醫務(wù)人員過(guò)分擔心使用阿片類(lèi)藥物會(huì )成癮和導致呼吸抑制；而研究調查已證實(shí)，患者因接受阿片類(lèi)藥物鎮痛而致成癮的發(fā)生率小于0.1%。

　　臨床醫務(wù)人員常將臨床上由于患者疼痛加劇而需要增加藥量或增加用藥次數或者是延長(cháng)用藥時(shí)間誤認為是成癮，以此錯解止疼藥物的成癮性、耐藥性和依賴(lài)性的概念。由于醫護人員缺乏癌性疼痛方面的知識、對癌痛治療的正確態(tài)度和行為，以致老年癌癥患者的疼痛不能得到有效緩解，這成為癌痛控制的重要障礙。

　　而患者和家屬對癌性疼痛治療存在根深蒂固的誤區，如使用嗎啡就意味著(zhù)死亡的臨近，或者使用嗎啡即意味著(zhù)麻醉藥中毒，即使疼痛緩解了也會(huì )出現麻醉藥中毒，或者使用嗎啡等阿片類(lèi)藥物會(huì )縮短生命，這些誤解及偏見(jiàn)往往也會(huì )導致患者拒絕規范化鎮痛藥物的使用，使得患者長(cháng)期遭受疼痛的折磨。

　　所以，無(wú)論醫護人員、患者或是家屬，都應將老年患者的癌性疼痛處理作為緊迫的議程予以考慮，加強對癌性疼痛治療的知識普及、從社會(huì )層面改變公眾對癌性疼痛尤其是老年患者癌性疼痛的誤解及偏見(jiàn)。有效的癌性疼痛治療不僅能提高患者的生活質(zhì)量、延長(cháng)生存期，還可縮短住院時(shí)間和降低醫療費用，減輕家庭、社會(huì )和政府的負擔。

　　2．對鎮痛藥物使用原則的誤解：目前，WHO推薦的三階梯治療原則已經(jīng)得到了廣泛的認可和接受，但在具體實(shí)施過(guò)程中還是存在一些誤解，或者刻板僵化的理解原則內容，導致引起治療過(guò)程中一些不必要的障礙。

　　(1)口服給藥：鎮痛藥的用藥途徑首選經(jīng)口給藥，這主要是著(zhù)眼于在應用有效鎮痛藥物的同時(shí)，不影響患者的社會(huì )生活。不能經(jīng)口給藥時(shí)，可以考慮其他給藥途徑，如皮下注射、靜脈輸注、直腸給藥、透皮給藥等等。

　　但這并不意味著(zhù)對老年癌性疼痛患者必須先口服給藥，即使患者還能通過(guò)口服途徑應用鎮痛藥物，如果患者有意愿或者其他特殊情況，如暫時(shí)需要禁食等也是可以考慮其他途徑給藥。

　　如目前已經(jīng)在臨床使用的芬太尼透皮貼劑或丁丙諾啡透皮貼劑等，對于每日使用鎮痛藥物劑量較穩定的老年患者來(lái)說(shuō)，透皮貼劑的使用間隔期較長(cháng)（3d-1周），比較適合容易遺忘用藥時(shí)間的老年患者。目前，已經(jīng)有芬太尼黏膜貼片可經(jīng)口腔黏膜用藥，起效迅速，是治療爆發(fā)性疼痛的一種新方法，但價(jià)格昂貴。

　　(2)階梯式給藥：階梯式給藥是指選擇鎮痛藥物時(shí)，依據藥物的作用效果遞進(jìn)式給予鎮痛藥物，在鎮痛效果較差的藥物即使增加劑量也不能取得滿(mǎn)意的鎮痛效果時(shí)應更換成鎮痛效果更好的藥物，而不要再使用具有同等鎮痛效果的其他藥物，這就是WHO推薦的疼痛治療階梯。

　　在臨床治療中存在這樣的誤區：不管患者的疼痛情況如何，必須從第1階梯的藥物逐步變化為第3階梯的藥物，這樣常會(huì )出現一種情況，那就是癌性疼痛患者在治療前期必須忍受疼痛，直至使用足夠劑量的鎮痛藥物后方可緩解。

　　其實(shí)，根據對患者疼痛評估的情況，可以考慮減少某一階梯用藥的時(shí)間，盡快使用足量有效的鎮痛藥物來(lái)控制疼痛，其目的是減少藥物滴定期的時(shí)間，從而用盡可能短的時(shí)間給予患者良好的疼痛控制。

　　(3)個(gè)性化給藥：鎮痛藥物的需要量存在個(gè)體差異，對于每例癌性疼痛患者來(lái)說(shuō)，逐漸增加藥量，直至達到鎮痛效果，這就決定了鎮痛藥的給藥量。此藥量除了能維持必要時(shí)間的鎮痛效果外，還應將不良反應控制在最小。通過(guò)增加給藥量達到止痛效果時(shí)，可逐漸增加藥物的給藥量，經(jīng)過(guò)數次增加給藥量而并未獲得良好鎮痛效果時(shí)就需考慮更換藥物。

　　一般鎮痛藥物都存在有效劑量，即“天花板效應”，當藥物增加至一定數量后，即使再增加藥量也不會(huì )提高鎮痛效果。需要注意的是，對于癌性疼痛的治療，嗎啡等強阿片類(lèi)藥物不存在所謂的“天花板效應”，可以通過(guò)增加給藥量來(lái)增強鎮痛效果，但需要細致的滴定劑量，因為往往藥物的鎮痛劑量和出現不良反應的劑量之間存在重疊。

　　(4)按時(shí)給藥：對于癌性疼痛這樣的持續性疼痛不能采取出現疼痛才給予鎮痛藥物的頓服方式，通常需要在鎮痛藥的鎮痛效果消失大約1h前給予下次藥物；但在藥物治療的前期，也就是藥物劑量滴定期，需要按時(shí)給藥和按需給藥相結合；前者提供背景鎮痛，后者則控制爆發(fā)痛。對于每次達到中度以上強度的疼痛絕對不能按時(shí)給藥，而是需要積極地控制爆發(fā)痛。

　　只有這樣，才能排除前次用藥對本次疼痛的影響，才能完整觀(guān)察藥物緩解疼痛的全過(guò)程，才能為今后劑量滴定按時(shí)給藥控制癌性疼痛打下基礎。即使以后病情變化，所需的鎮痛藥物劑量需要調整，仍然需要兩者的緊密結合。

　　(5)注意具體細節：在遵照上述4項原則的同時(shí)，需要注意細微之處。如事先采取抑制鎮痛藥不良反應的措施，把握老年患者的心理變化，采取適當的對策強化人際關(guān)系等等。老年癌性疼痛患者往往伴有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，為治療并存疾病需要同時(shí)服用多種不同的藥物，而老年人對藥物耐受性低，易發(fā)生不良反應。

　　治療心血管疾病藥物、降血糖藥、利尿藥和中樞神經(jīng)系統藥是老年人應用較多的藥物，鎮痛藥物與這些藥物合用時(shí)應注意藥物的相互作用可能帶來(lái)的影響，如第1階梯的阿司匹林與降血糖藥物合用可導致低血糖反應；與抗凝藥物合用易產(chǎn)生出血傾向；與強心藥物、抗癌藥物以及腎上腺激素合用時(shí)可增加此類(lèi)藥物的不良作用。

　　總之，老年癌性疼痛患者是一個(gè)特殊的疼痛患者群體，藥物治療是其治療過(guò)程中非常重要的環(huán)節，因此如何規范化地對該類(lèi)患者進(jìn)行藥物治療值得臨床醫生進(jìn)行深入的研究和實(shí)踐

(實(shí)習編輯：梁敏姿)