治療丙型肝炎病毒感染的高效，治愈性療法的快速進(jìn)展，新HCV篩查實(shí)踐指南的建立，以及HCV相關(guān)并發(fā)癥率上升，促使人們需要最新的，以證據為基礎的，經(jīng)專(zhuān)家討論的針對HCV治療的建議。

　　因此，美國肝病研究學(xué)會(huì )（AASLD），美國傳染病學(xué)會(huì )（IDSA）和國際抗病毒學(xué)會(huì )-美國分會(huì )（IAS-USA）已經(jīng)制定了一整套關(guān)于HCV治療的建議（指南）。（詳情：AASLD & IDSA發(fā)布2014丙型肝炎診治推薦意見(jiàn)）

　　Web格式的指南中包含快速治療方案，傳播信息和建議。指南反映了HCV的瞬息萬(wàn)變，并不斷更新以反映當前的最佳實(shí)踐。2014年底涉及更新了HCV人群初始治療，再治療，監測的章節的最新資料，反映了最新可用的療法，管理理念和治療相關(guān)數據變化。這篇文章旨在突出這幾種最新資料，重點(diǎn)分析了2014年底發(fā)生的最新變化。本文不打算總結指南的任何章節，讀者可以直接到Web指南了解有關(guān)任何具體建議的細節。

　　第一版（2014年1月29日在線(xiàn)公布）包括的討論章節：“篩查與和護理聯(lián)動(dòng)”，“HCV感染初始治療”，“既往治療失敗患者的再治療”和“特定患者人群”治療。自從第一版公布以來(lái)，原來(lái)的章節已進(jìn)行了修改，添加了許多新的內容，包括：“何時(shí)哪些人開(kāi)始治療”，“開(kāi)始HCV治療，在治療，或已完成治療患者的監測”和“急性HCV感染的治療”。

　　HCV治療指南是一種“動(dòng)態(tài)文件”

　　鑒于各個(gè)階段中HCV治療的不斷進(jìn)展以及描述“現實(shí)”和/或特定人群中應用藥物治療的文獻越來(lái)越多，根據需要，HCV治療指南必須是一種“動(dòng)態(tài)文件”，有望隨著(zhù)認識的成熟而改變。因此，雖然指南也可以作為一個(gè)可打印的文檔，但醫務(wù)人員必須認識到，“靜態(tài)”版可能無(wú)法反映當前的版本。出于這個(gè)原因，我們鼓勵醫生經(jīng)常訪(fǎng)問(wèn)Web版本，以獲取最新的建議和評論。

　　何時(shí)以及哪些人接受治療?

　　指南最初公布時(shí)，針對大多數HCV基因型（非基因型2和3）推薦的治療方案仍然需要干擾素，包括那些含FDA新批準的直接作用的抗病毒藥物（DAAs），simeprevir（Olysio，Janssen Therapeutics）和sofosbuvir（Sovaldi，Gilead Sciences）。一種全口服，使用上述DAAs藥物的無(wú)干擾素方案對HCV基因型1具有良好的前景，但只有一項小型2期臨床試驗支持（當時(shí)），因此，只作為基因型1的替代治療。

　　因為已知的干擾素相關(guān)不良反應，所以，指南的“何時(shí)以及哪些人開(kāi)始治療”部分優(yōu)先將干擾素為基礎的治療僅用于那些疾病相關(guān)并發(fā)癥高風(fēng)險的患者，因此，不能期待所有口服治療方案獲批。2014年底，FDA批準多種全口服方案用于基因型1患者（對其它基因型的臨床效果印象深刻），這部分被改變，以反映新療法對所有慢性HCV感染患者有益，以及特定人群需要緊急治療。具體來(lái)說(shuō)，指南中說(shuō)，“成功的丙肝治療可帶來(lái)持續病毒學(xué)應答（SVR），這無(wú)異于病毒學(xué)治愈，因此，預計將惠及幾乎所有的慢性感染者。有證據明確支持治療對所有HCV感染者有效，除了那些因非肝相關(guān)合并癥而預期壽命有限患者（不到12個(gè)月）。 ...建議對某些患者緊急啟動(dòng)治療。”

　　指南通過(guò)引用文獻支持這些觀(guān)點(diǎn)，這些文獻強調了SVR的特點(diǎn)和病毒學(xué)治愈的諸多益處，包括提高健康生活質(zhì)量，降低進(jìn)展和（在某些情況下）和肝纖維化或肝硬化轉歸，降低肝臟惡性腫瘤風(fēng)險，減少肝臟疾病臨床表現（如門(mén)靜脈高壓），減少/解決HCV肝外表現（如冷球蛋白血癥血管炎和淋巴瘤），減少肝移植需求，降低肝臟相關(guān)和全因死亡率。考慮到這些益處，所有慢性感染者的治療是I類(lèi)，A級建議（見(jiàn)建議證據和強度水平解釋指南）。

　　治療HCV感染患者的能力受衛生保健系統可用資源所限。這不僅包括高成本HCV藥物財政資源，還包括選擇，采購和管理這些藥物給特定HCV感染人群的相對較少的有經(jīng)驗的臨床和行政人員。鑒于此，指導認識到需要優(yōu)先治療那些預期收益最直接的患者。因此，HCV感染人群被分為“最高優(yōu)先級治療（由于嚴重并發(fā)癥風(fēng)險最高），”和“高優(yōu)先級治療（由于并發(fā)癥高風(fēng)險。”

　　指南建議最高優(yōu)先級（I類(lèi)，級別A）患者即刻啟動(dòng)治療，如果資源可用，高優(yōu)先級（建議的證據和強度水平變化）患者也立即治療。最近一項慢性肝炎隊列研究（CHeCS）數據再分析表明，這兩種患者人群約占總HCV感染人群的60％。

　　該指南還指出，治療優(yōu)先順序應考慮一類(lèi)特殊人群-----“HCV傳播高風(fēng)險者，以及那些HCV治療患者可能會(huì )受益于傳播風(fēng)險降低”（IIa類(lèi)，C級）。由于可通過(guò)預防病毒感染的傳播來(lái)實(shí)現公共健康，因此應提倡對這一人群的治療。有模型數據表明，注射吸毒者成功治療率即使輕度增加，也能降低總HCV感染率和發(fā)病率，而且隨著(zhù)越來(lái)越多人群治愈，這一效應還可放大。這些數據支持上述建議。

　　以前版本中確定的傳播高風(fēng)險人群包括男男高危性接觸人群，主動(dòng)注射吸毒者，羈押人群以及長(cháng)期血液透析人群。最近更新的指南中添加了“有懷孕潛在愿望的HCV感染育齡婦女”。這基于預防HCV垂直傳染給胎兒的觀(guān)點(diǎn)，但是缺少孕婦可用療法安全性和有效性的數據。