患者女性，61歲，因“寒戰發(fā)熱4天，納差伴惡心、嘔吐1小時(shí)”入院。

現病史：4天前無(wú)明顯誘因出現畏寒、寒戰、四肢抖動(dòng)明顯、排尿不適、自覺(jué)發(fā)熱（未測體溫），至當地醫院就診，給予“左氧氟沙星、退熱”藥物治療應用，隨回家自行口服“柴胡、蒲地蘭、芬必得”等后出汗，寒戰、四肢抖動(dòng)消失。3天前再次出現畏寒、寒戰，伴發(fā)熱、短暫性意識不清，呼之不應，測體溫37.8℃，再次服用上述藥物，體溫降低，患者納差、乏力，無(wú)惡心、嘔吐。1天前再次出現畏寒、四肢抖動(dòng)，測體溫37.7℃，伴排尿不適、尿液混濁，再次就診于當地醫院，查“血象高”（具體不詳），建議患者住院治療，給予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等藥物應用效果差。

患者1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，今為進(jìn)一步就診來(lái)我院，發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神差，飲食差，睡眠差，小便渾濁，大便無(wú)明顯異常，體重無(wú)明顯變化。

既往史：發(fā)現“2型糖尿病”12年，使用“甘精胰島素、格列齊特緩釋片”控制血糖，平素未檢測血糖。10年前行“雙眼白內障手術(shù)”，余系統回顧無(wú)明顯異常。

入院檢查

體格檢查：

體重43kg，T：38.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：134/78mmHg。

腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及腹部靜脈曲張。全腹柔軟，全腹部無(wú)壓痛、反跳痛。肝臟、脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)液波震顫，肝區無(wú)叩擊痛，雙腎區叩擊痛（+）。腸鳴音4次/分。

實(shí)驗室檢查：

血常規：WBC15.46*10^9/L，N%93.0%

尿常規：

CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。

肝功能：

腎功能：肌酐122umol/L、尿素11.94mmol/L、UA295umol/L。

葡萄糖（餐前）：11.49mmol/L，糖化血紅蛋白：12.6%。

外周血兩套、中段尿1套行病原學(xué)檢測。

其他陰性結果：血脂、甲狀腺功能、電解質(zhì)、凝血功能無(wú)明顯異常；免疫球蛋白三項陰性；BNP、心肌酶譜陰性無(wú)明顯異常。

影像檢查：

16排CT胸、腹部平掃：考慮右肺尖局灶性間質(zhì)慢性炎性改變；考慮雙下肺墜積性改變；冠脈斑點(diǎn)狀鈣化；雙腎邊緣毛糙，伴周緣少許滲出；5、腹膜后多發(fā)小淋巴結。

彩超（肝膽胰脾,腎輸尿管膀胱）：膽囊壁毛糙；膀胱透聲稍差。

心臟彩超：無(wú)明顯異常。

心電圖無(wú)明顯異常。

入院診斷及治療方案

入院診斷：

1.膿毒癥；2.急性腎盂腎炎；3.慢性腎臟病4期糖尿病腎病；4.Ⅱ型糖尿病。

初步治療方案：

1.選擇莫西沙星0.4gQdivgtt抗感染治療。留取外周血、中段尿標本，待結果回示后可根據藥敏結果調整治療方案。

2.患者餐前血糖11.49mmol/L，糖化血紅蛋白12.6%，血糖控制不佳，給予甘精胰島素注射液12單位ihQn+格列齊特緩釋片30mgpoQd控制血糖，并監測三餐前后血糖水平。

病情變化

D3患者昨日夜間再次出現發(fā)熱，體溫最高39.4℃，無(wú)明顯畏寒、四肢抖動(dòng)，給予對癥退熱治療后體溫逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神較前好轉，飲食稍增加，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、燒心；無(wú)尿頻、尿急、尿痛，腎區叩擊痛陽(yáng)性；咽腔無(wú)充血、扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；雙下肢無(wú)水腫。患者肝區叩擊痛陰性，Murphy征陰性，彩超示膽囊壁稍毛糙，未見(jiàn)膽囊結石、膽囊息肉，暫排除膽囊炎。目前發(fā)熱仍考慮膿毒癥、急性腎盂腎炎，復查PCT4.30ng/mL，較前下降，繼續給予莫西沙星治療，觀(guān)察體溫情況。

D4患者今晨再次出現全身寒戰，繼之體溫增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原學(xué)檢測。雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音；雙腎區無(wú)明顯叩擊痛。復查血常規：WBC11.7*10^9/L、N%85.3%，CRP93.48mg/L、PCT1.11ng/mL、ESR100mm/h，EB抗體陰性、CMV抗體陰性，尿常規：潛血1+、白細胞2+、葡萄糖1+。尿（D1）培養陰性，血（D1）培養結果回示：大腸埃希菌[產(chǎn)ESBLs株]。患者入院后給予莫西沙星抗感染治療，觀(guān)察72小時(shí)效差，按照藥敏結果更換抗菌藥物為亞胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h抗感染。

D8患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有發(fā)熱、納差、乏力，體溫37.0℃，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。患者尿培養陰性，兩次血培養均示大腸埃希菌，[產(chǎn)ESBLs株]，體溫峰值較前下降，維持目前抗感染治療方案。

D9患者下午15:00再次出現發(fā)熱，無(wú)畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，測體溫38℃，給予對癥退熱治療，半小時(shí)后復測體溫降至37.5℃，下午18:00復測體溫38.5℃，再次行血培養及藥敏檢查，復查血常規：WBC10.34*10^9/L、N%75.6%，CRP31.43mg/L、PCT0.318ng/mL，尿常規：白細胞2+。

D15患者目前體溫正常6天，復查血常規WBC7.95*10^9/L、N%58.6%，CRP6.27mg/L、PCT0.083ng/mL，尿常規：白細胞1+，血培養（D9）未見(jiàn)細菌生長(cháng)。患者目前無(wú)明顯尿路刺激癥狀體溫正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，眼瞼及雙下肢無(wú)水腫，口唇無(wú)發(fā)紺，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，病情較穩定，今日出院。

患者體溫變化及抗菌藥物使用情況：

感染標記物：

血糖水平：

體會(huì )

一、患者中年女性，有糖尿病腎病基礎病，寒戰、發(fā)熱、腎區叩擊痛。尿常規可見(jiàn)白細胞，尿鏡檢白細胞計數偏高，肌酐升高，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h，考慮膿毒癥、急性腎盂腎炎，革蘭陰性桿菌感染可能性大，抗菌藥物選擇了抗菌譜可覆蓋革蘭陰性菌，且腎功能不全患者不用調整劑量的莫西沙星。

抗菌藥物治療方案的制定，首先應選用對致病菌敏感的藥物，除此之外，還應考慮抗菌藥物在感染部位能否達到有效濃度。莫西沙星的抗菌譜可以覆蓋尿路常見(jiàn)的致病菌，但該藥在尿中的濃度很低，因此選用莫西沙星并不恰當。

觀(guān)察72小時(shí)，抗感染效果差，考慮患者在外院已經(jīng)使用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，療效差，入院時(shí)血標本的病原學(xué)檢測結果回示：產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，亞胺培南敏感。按照藥敏結果升級抗菌藥物為血藥及尿藥濃度均高的亞胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h。

此患者慢性腎臟病4期，計算其肌酐清除率為28.93ml/min，而亞胺培南主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退者可能使其在體內蓄積，此時(shí)亞胺培南西司他丁（倍能安）1gQ8h的用法用量是合適的。

患者感染癥狀好轉后，體溫已恢復正常，血培養陰性，此時(shí)可以考慮降階梯治療。

二、糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差者更易發(fā)生也更嚴重。腎盂腎炎和膀胱炎多見(jiàn)于女性患者，容易反復發(fā)作，糖尿病合并泌尿系感染如控制不良會(huì )出現腎周膿腫，腎乳頭壞死而導致感染性休克、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，發(fā)生嚴重感染后，機體應激性的升高血糖，使感染更不好控制。縱觀(guān)整個(gè)病例，此患者血糖水平與抗感染治療效果密切相關(guān)，入院初期選藥不正確，抗感染效果差，患者血糖控制不理想，更換抗菌藥物后，感染得到控制，血糖也逐漸平穩。

知識點(diǎn)拓展

糖尿病患者血糖控制差，易合并感染，其機制主要如下[1]：①機體防御機能減弱。葡萄糖酵解可為白細胞提供能量，糖尿病患者白細胞磷酸果糖活性降低，糖酵解顯著(zhù)降低，白細胞功能受抑制，中性粒細胞趨化功能缺陷，使白細胞內殺菌活性減弱；糖尿病患者山梨醇生成過(guò)多，損害了白細胞的氧化殺傷能力；糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝受損，體內白蛋白合成減慢，分解加速，使免疫球蛋白、補體等生成能力下降，減弱了機體對感染的防御能力。②長(cháng)期高血糖有利于泌尿系內細菌繁殖，引起大腸桿菌、念珠菌等的感染。③糖尿病的神經(jīng)病變使膀胱肌無(wú)力，導致尿潴留，加上尿糖增多有利于細菌生長(cháng)，因而容易并發(fā)尿路感染。④糖尿病患者容易合并血管病變，導致局部血流緩慢，組織血液供應減少，影響局部組織對感染的反應，血管并發(fā)癥可引起腎臟血流減少，使細菌感染頻率增加。

急性腎盂腎炎是細菌侵犯腎盂引起的急性感染性疾病，病原菌革蘭陰性桿約占85％以上，其中大腸埃希菌最為常見(jiàn)，陽(yáng)性菌約占5~15％，常見(jiàn)的為腸球菌，厭氧菌罕見(jiàn)[2]。在病理上表現為腎實(shí)質(zhì)特別是間質(zhì)和腎小管之間有白細胞浸潤的彌漫性炎癥、水腫和小出血區域，腎盂腎盞黏膜也有病變，但腎小球一般較少受損。

急性泌尿系感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，絕大多數泌尿系感染是細菌經(jīng)尿道上行至膀胱乃至腎盂引起感染，致病菌以腸道菌群最為常見(jiàn)。血培養陽(yáng)性且病原菌與中段尿培養一致者，考慮為急性泌尿系感染合并血流感染，除表現為尿路刺激癥狀、腰痛、腰脹等泌尿系癥狀外，還常伴有畏寒和高熱，實(shí)驗室檢查外周血白細胞、感染標記物顯著(zhù)升高，中段尿培養和血培養為陽(yáng)性[2]。急性腎盂腎炎并發(fā)血流感染的病因目前尚不明確，但可能與以下因素相關(guān)：年齡、糖尿病、妊娠、泌尿道解剖結構異常、免疫功能低下如應用免疫抑制劑。治療療程目前無(wú)統一的定論，一般腎盂腎炎療程在7-14天，合并血流感染情況下，療程延長(cháng)[1]。總而言之，急性泌尿系感染并發(fā)血流感染起病急驟，進(jìn)展快速，病情嚴重，快速和有效的抗感染治療是防止病變繼續發(fā)展的關(guān)鍵。

SIFIC論壇會(huì )員討論節選

對患者可以采取降階梯療法抗菌藥物治療：注意對腎臟有損害的藥物劑量；密切觀(guān)察病情，對癥治療；關(guān)注患者血糖，輸液注意葡萄糖的量。

感染源頭可能來(lái)自泌尿系統感染，可能是產(chǎn)酶的大腸桿菌？耐藥性怎樣判斷？與社區ESBLs相關(guān)？

哌拉西林他唑巴坦治療效果差，氟喹諾酮耐藥率高，所以應首選碳青霉烯類(lèi)藥物，患者腎功能中度減退，注意減量，療程10-14天。

根據病史、體征及實(shí)驗室檢查，急性腎盂腎炎診斷成立，急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險性，應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物，以靜脈用藥為主。患者血培養結果對哌拉西林他唑巴坦和亞胺培南敏感，治療上選用亞胺培南，療程通常為14天，用藥過(guò)程應注意腎功能，有條件最好監測血藥濃度。