藥物排石療法(MET)安全、經(jīng)濟、有效，可用于那些觀(guān)望等待的輸尿管結石，以及SWL后輔助碎石排出和防止石巷形成，這些藥物的主要作用是增加排石率，縮短排石期，減少鎮痛藥用量。結石自排主要受兩大類(lèi)因素的影響：①病理因素，包括上尿路的感染、水腫和痙攣，這也正是藥物治療的針對所在；②結石因素，包括結石的大小、形狀、位置及相關(guān)的上尿路解剖結構。其中，結石的大小是影響排石自排的主要因素，一項調查表明，＜4mm的結石自排率約為90％，但寬度＞7mm的結石自排率僅30％。結石部位也是影響結石自排的因素，近段輸尿管結石的自排率為22％；中段為46％；遠段為71％。

其中

①α1受體阻滯劑，特別是坦索羅辛治療下段輸尿管結石的療效最令人鼓舞。

②鈣離子通道阻滯劑，由于硝苯地平的副作用較少，可用于全段輸尿管結石的治療。

③前列腺素合成酶抑制劑，雖其排石作用難以定論，但雙氯芬酸鈉控制腎絞痛的療效已被肯定，并作為首選鎮痛藥被納入歐洲泌尿學(xué)會(huì )的尿石癥治療指南。

④激素類(lèi)藥物，尤其是皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，具有良好的抗炎、抗水腫作用，可以與其他排石藥物聯(lián)合應用來(lái)提高排石療效。

一、鈣離子通道阻滯劑

鈣拮抗劑（CalciumAntagonists），也叫鈣通道阻滯劑（CalciumChannelBlockers），主要通過(guò)阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，使細胞內鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。臨床常用的有硝苯吡啶、異搏定、硫氮唑酮等。鈣離子阻滯劑有多種，1987年世界衛生組織將其分為選擇性和非選擇性?xún)纱箢?lèi)，在選擇性鈣離子阻滯劑中又分為：維拉帕米類(lèi)、硝苯地平類(lèi)和地爾硫卓類(lèi)三種。硝苯地平是一種強力鈣離子通道阻滯劑，付作用少，因此可以作為試驗的首選藥物。臨床上有三項應用硝苯地平促進(jìn)結石排出的相關(guān)研究。輸尿管的基本功能單位是平滑肌細胞，隨鈣離子濃度的變化而發(fā)生反應。當鈣離子濃度升高時(shí)平滑肌收縮，反之亦然。輸尿管結石可導致輸尿管痙攣，阻礙結石排出。理想的解痙藥物應能抑制輸尿管不協(xié)調的收縮，而不影響其緩慢蠕動(dòng)。研究表明，鈣拮抗劑可抑制輸尿管的速相收縮（即痙攣）而不影響其張力活動(dòng)，因此，這類(lèi)藥物可用作解痙藥來(lái)舒張平滑肌，抑制結石刺激引起的輸尿管痙攣。輸尿管的基本功能單位是平滑肌細胞，隨鈣離子濃度的變化而發(fā)生反應。當鈣離子濃度升高時(shí)平滑肌收縮，反之亦然。輸尿管結石可導致輸尿管痙攣，阻礙結石排出。理想的解痙藥物應能抑制輸尿管不協(xié)調的收縮，而不影響其緩慢蠕動(dòng)。研究表明，鈣拮抗劑可抑制輸尿管的速相收縮（即痙攣）而不影響其張力活動(dòng)，因此，這類(lèi)藥物可用作解痙藥來(lái)舒張平滑肌，抑制結石刺激引起的輸尿管痙攣（）。硝苯地平是一種強力鈣離子通道阻滯劑，付作用少，因此可以作為試驗的首選藥物。臨床上有三項應用硝苯地平促進(jìn)結石排出的相關(guān)研究。

在第一項隨機對照的雙盲試驗中，86名輸尿管結石（＜15mm）患者分為兩組，均給予16mg甲強龍（一種抗水腫和抗炎類(lèi)固醇），同時(shí)，受試組加用40mg硝苯地平/日；對照組給予安慰劑，最長(cháng)應用45天。結果顯示，受試組排石成功率為87％，平均排石期為11.2天；而對照組分別為65％和16.4天，組間差異顯著(zhù)。兩組的副作用中等。第二項研究重復了第一項研究得出的結果與其大致相似，證實(shí)鈣拮抗劑聯(lián)用激素可增加結石的自排率（13）。這項研究采用了明確的納入標準，將96名遠段輸尿管結石（＜10mm）患者隨機分為兩組。受試組（N＝48）每天給予30mg緩釋硝苯地平，最長(cháng)連用4周，同時(shí)每天給予30mg去氟可特（一種人工合成皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗水腫較強，副作用少），最長(cháng)連用10天；對照組（N＝48）采用觀(guān)察等待的方法。結果顯示，受試組與對照組相比，排石率較高（77％：35％），排石期較短（7天：20天），差異顯著(zhù)。受試組的患者中，70％疼痛緩解，96％能堅持治療，僅有輕度反應。作者認為，排石藥與激素聯(lián)用可提高排石率，縮短排石期，減少止痛藥用量。第三項研究也為硝苯地平加激素的結石促排作用提供了依據。在這項隨機對照試驗中，將遠段輸尿管結石（＜15mm）分為兩組，第一組（N＝25）給予潑尼松（25mg/日×10天）和緩釋硝苯地平（30mg/日×20天）；第二組（N＝25）單用潑尼松，用法同上，第一組的自然排石率從68％提高到81％，而且痛感的治療需求低于第二組。副作用發(fā)生率兩組相似。其結論同前項相似：硝苯地平聯(lián)用激素可促進(jìn)結石排出。總之，由于阻礙結石排出的主要因素是輸尿管的水腫和痙攣，只要對其加以有效控制，就有望達到治療目的。

二、前列腺素合成酶抑制劑

前列腺素引起的腎內壓升高不僅直接導致腎絞痛，而且它還可通過(guò)痛覺(jué)感受器對化學(xué)和機械刺物敏感性增加作用于疼痛中樞，使痛感進(jìn)一步加重。試驗研究表明，前列腺素合成酶抑制劑，例如雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛），可阻斷前列腺素的合成，從而減輕結石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，松弛腎盂-輸尿管壁的平滑肌，降低腎內壓，對于控制腎絞痛相當有效。

結石梗阻輸尿管后可引起近段尿液滯留，使腎內壓迅速增高，這可刺激輸尿管和腎髓質(zhì)合成和分泌前列腺素E2。前列腺素E2不僅會(huì )引起組織的炎性水腫，而且還能擴張入球小動(dòng)脈，由此增加腎血流量，進(jìn)而增加腎小球濾過(guò)率，此外，前列腺素E2還可抑制抗利尿激素而產(chǎn)生利尿作用。在這三者的共同作用下，加上結石引起局部機械性梗阻，進(jìn)一步導致腎內壓增高。腎內壓增高可誘發(fā)腎盂和輸尿管肌張力增加，從而阻礙了結石的下降。基于前列腺素合成酶抑制劑具有緩解腎絞痛的作用，已有臨床研究來(lái)觀(guān)察該類(lèi)藥物促進(jìn)排石的潛在可能性。第一項研究是開(kāi)放性試驗，觀(guān)察消炎痛栓對急性輸尿管絞痛和排石率的影響。根據急性程度將患者分為兩組。A組為頑固性急性輸尿管和/或腎結石患者（n＝55）；B組為亞急性梗阻性患者（n＝33），兩組均給予消炎痛栓100mg，一日兩次。結果表明，A組和B組在治療后一個(gè)月內排石率分別為27％和70％，而且無(wú)副作用。

另外一項試驗是用另一種前列腺素合成酶抑制劑雙氯芬酸鈉進(jìn)行的排石作用的研究。輸尿管結石患者共80例，口服雙氯芬酸鈉片劑100mg，每天2次，共服2周，在2周和4周隨訪(fǎng)。其中，46例（57.5％）患者在4周內排出結石。雖然未設對照組，但此研究的排石率顯著(zhù)高于既往排石率。此外，另有17例結石從中上段移到中段或下段，其臨床意義在于容易被繼續排出或具有更高的輸尿管鏡取石成功率。67例（64％）患者絞痛完全緩解。所有患者均無(wú)藥物不良反應。這一研究也提示，雙氯芬酸鈉既可以治療輸尿管絞痛，同時(shí)又可以促進(jìn)結石排出。Laerum研究是用安慰劑對照的臨床隨機試驗。這項研究首次采用了完全充分的設計來(lái)觀(guān)察雙氯芬酸鈉促進(jìn)排石和預防新發(fā)絞痛的作用。急性單側輸尿管或腎結石患者80例，隨機分為兩組。受試組（N＝41）服用雙氯芬酸鈉50mg，一天三次，連用7天；對照組（N＝39）服用匹配的安慰劑。3周后，兩組的排石率分別為68％和74％，無(wú)顯著(zhù)差別，而且中位排石時(shí)間幾乎相同，各為2.8天和3.8天。然而，雙氯芬酸鈉受試組中腎絞痛的新發(fā)次數顯著(zhù)低于對照組，并且多出現在治療的前4天之內。

三、激素

泌尿系結石在男女中的分布不同也說(shuō)明了性激素的作用。尸檢報告顯示，上尿路結石男女的患病率大致相等。此外，兒童結石的性別分布也基本相似。性激素有共同的生物合成途徑：以膽固醇為前體，通過(guò)側鏈的縮短，先產(chǎn)生21碳的孕酮或孕烯醇酮，繼而去側鏈后衍變?yōu)?9碳的雄激素，再通過(guò)A環(huán)芳香化而生成18碳的雌激素。性激素的代謝失活途徑也大致相同，即在肝、腎等代謝器官中形成葡萄糖醛酸酯或硫酸酯等水溶性較強的結合物，然后隨尿排出，或隨膽汁進(jìn)入腸道由糞便排出。

許多實(shí)驗研究和臨床表明，性激素具有擴張輸尿管和促進(jìn)排石的作用。在正常妊娠的婦女中，由于黃體酮水平較高所致的生理性作用，加上子宮膨大所致的解剖性梗阻，腎盂和輸尿管是擴張的。對妊娠猴進(jìn)行的試驗也可證實(shí)性激素的作用：取出胎猴但保留胎盤(pán)的妊娠猴，雖被解除了機械性梗阻，但輸尿管仍持續擴張或擴張加重。另有一項研究顯示，妊娠患者存在異常的輸尿管蠕動(dòng)。還有一項對嚙齒動(dòng)物的研究表明，妊娠期輸尿管擴張是由于黃體酮作用于β腎上腺素受體所致，進(jìn)而又有人證實(shí)，孕激素可減弱輸尿管肌肉的活力。在一些服用避孕藥的婦女中亦可觀(guān)察到可逆性腎積水和輸尿管擴張）。

男女之比為3：1。雖然男性患者為何易出現癥狀原因不明，但女性激素卻能影響輸尿管的功能。基于這一發(fā)現，有人為2例患者肌肉注射了250mg羥孕酮后24小時(shí)都排出了結石。為了證實(shí)這一發(fā)現，有人設計了一個(gè)小型非隨機試驗（18），對24例輸尿管結石患者各注射了羥孕酮250mg，作用期可達8～10天，隨診觀(guān)察后發(fā)現共有14人（59％）排出結石，其中9人是在藥物作用期間排石。與既往報道的排石率相比，排石率顯著(zhù)增加。所有患者均無(wú)藥物副作用。

腎上腺皮質(zhì)可分泌多種激素，按生理生化功能及分泌組織，可分做三類(lèi)：①球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮和脫氧皮質(zhì)酮；②束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，主要有皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮；③網(wǎng)狀帶分泌的性激素，如脫氫異雄酮、雄烯二酮及少量雌激素。類(lèi)固醇激素在人體內均是以膽固醇為原料，經(jīng)過(guò)一系列酶促反應而合成的，只是由于某些酶活性在某些內分泌腺或同一腺體不同的組織中特別高，從而生成不同的激素，從化學(xué)結構上看，這三類(lèi)激素及性腺合成的其他性激素，均是膽固醇的衍生物，故統稱(chēng)類(lèi)固醇激素，而上述三類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素又合稱(chēng)皮質(zhì)類(lèi)固醇。

動(dòng)物和人體實(shí)驗均證實(shí)，結石周?chē)M織的局部水腫可以解釋為何小結石也會(huì )引起梗阻。同理，水腫也是阻礙結石排出的重要因素。盡管目前尚未對單用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的排石作用進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究，但因其抗水腫作用強，耐受性好，短期用藥不良反應少，應用皮質(zhì)類(lèi)固醇（尤其是去氟可特）與其他排石藥物聯(lián)用來(lái)促進(jìn)排石是值得推薦的。最近有人進(jìn)行了一項將皮質(zhì)類(lèi)類(lèi)固醇分別與坦索羅辛或硝苯地平聯(lián)用來(lái)促進(jìn)排石的隨機對照試驗。遠段輸尿管結石患者86例，分為三組，第一組服用硝苯地平30mg/日；第二組接受坦索羅辛0.4mg/日，兩組都是每日1次，最長(cháng)治療28天，均同時(shí)，兩組給予激素去氟可特30mg/日，最長(cháng)治療10天；第三組為對照組。結果顯示，兩個(gè)藥物治療組的結石排出率顯著(zhù)高于對照組，分別為80％，85％和43％；而且排石時(shí)間短于對照組，分別為9.3天，7.7天和12天。

四、α1受體阻滯劑

作用于中樞的α受體阻滯劑由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,坦索羅辛等。非選擇性的α受體阻滯劑，如酚卞明；選擇性的α1受體阻滯劑，如阿呋唑嗪、哌唑嗪；選擇性的長(cháng)效α1受體阻滯劑，如特拉唑嗪、多沙唑嗪；亞型選擇性的α1受體阻滯劑，如超選擇性的α1A受體阻滯劑，坦索羅辛。萘哌地爾為α1A、α1D受體雙重阻滯劑。研究表明，輸尿管存在α和β腎上腺素受體，主要是α受體，α受體又可分為α1和α2受體（6）。根據受體的選擇性分布，α1又可進(jìn)一步分為3個(gè)亞型：α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和遠段輸尿管。α受體（尤其是α1受體）在遠段輸尿管的生理方面起重要作用（7）。研究表明，犬輸尿管的α1受體密度明顯高于α2受體和β受體的密度；在人輸尿管，尤其是遠段輸尿管中亦有相似分布。去甲腎上腺素是一個(gè)主要的α受體激動(dòng)劑，對輸尿管起著(zhù)正性變時(shí)效應，因而可增加其蠕動(dòng)頻率。它還可誘發(fā)正性收縮能效應，增強肌張力，而且在大劑量時(shí)可致輸尿管完全收縮，因而刺激α受體，可減少尿流通過(guò)輸尿管的容量。在已知的亞型中，α1D受體對逼尿肌收縮和遠段輸尿管痙攣所起的作用最強，尤其是壁段輸尿管。

激動(dòng)α1受體可以對輸尿管起著(zhù)正性變時(shí)和正性變力作用，正性變時(shí)作用即增加輸尿管的蠕動(dòng)頻率；正性變力作用即增加輸尿管的收縮力，增強肌張力。在這雙重作用下，輸尿管腔內的阻力增加，尿流量減少。應用α1受體阻滯劑可以阻斷α1受體的這種正性作用，從而增加輸尿管尿流量，提高結石上方壓力，降低結石下方阻力，總體作用是在結石周?chē)毫μ荻龋纬奢^強推斥力促使結石排出。同時(shí)，因其還可作用于C纖維或交感受節后神經(jīng)元，阻滯疼痛傳入中樞，故有減緩交感神經(jīng)的張力和減輕疼痛的作用。在理論上，因為壁段逼尿肌管道對結石的移動(dòng)阻礙最大，所以α1受體是最理想的治療靶點(diǎn)。α1受體阻滯劑可作用于前列腺和膀胱頸，因此目前已被首選用來(lái)治療下尿路癥狀（LUTS）。其中，坦索羅辛（哈樂(lè )）可選擇性作用于α1A和α1D，是一種治療前列腺增生和前列腺炎的常用藥物。由于α1受體阻滯劑可抑制輸尿管張力，而且亦可降低其蠕動(dòng)頻率和幅度，這樣，就可降低壁段輸尿管壓力，增強尿液傳輸能力。理論上，基于受體的特異性，坦索羅辛有望用于治療梗阻性輸尿管結石，它可增加尿流脈沖，相應增加結石上方的壓力，同時(shí)還可減弱輸尿管蠕動(dòng)，相應降低結石下方壁段的阻力。總體作用是在結石周?chē)谋诙谓⒘艘粋€(gè)壓力梯度，最終形成了一個(gè)較強的推斥力來(lái)促使結石排出（6）。

數項臨床研究表明，α1受體阻滯劑不僅是控制絞痛的有效藥物，而且還可促進(jìn)遠段輸尿管結石的排出。1999年，Ukhal等人首次報道了α1受體阻滯劑可以治療遠段輸尿管結石。隨后的其他研究也證實(shí)了這一結果，有一項隨機雙盲試驗，用坦索羅辛治療了＜10mm遠段輸尿管結石（N＝104）。結果顯示，無(wú)論在排石率和排石期，還是在控制絞痛復發(fā)方面，坦索羅辛都優(yōu)于對照組。在一項隨機前瞻性研究中，210例遠段輸尿管結石患者（＜4mm）分為3組：第一組服用間苯三酚片，每次80mg，每日3次；第二組服用坦索羅辛膠囊0.4mg，每日1次；第三組服用緩釋硝苯地平片30mg，每日1次。每組的用藥最長(cháng)時(shí)間均為28天，此外，每組每日加服80mg去氟可特（連用8天）與2片復方磺胺甲基異噁唑（連用10天）。結果表明，第二組的排石率較高、排石期較短（97.1％/73小時(shí)），與第一組（64.3％/120小時(shí)）和第三組（77.1％/120小時(shí)）相比，統計學(xué)差異顯著(zhù)。此外，第二組在控制絞痛發(fā)作方面也優(yōu)于其它兩組，患者的住院需求和鏡下取石例數也明顯減少。

最近，α1受體阻滯劑對結石的促排作用又被拓展為SWL的輔助治療，以提高單期SWL的成功率。為此，Gravina等人進(jìn)行了一項隨機對照的前瞻性研究（10），腎結石（4～20mm）患者（N＝130），接受SWL后隨機分為兩組：第一組是實(shí)驗組，采用自定的標準藥物療法加用每日一次坦索羅辛0.4mg，最長(cháng)連用12周；第二組為對照組，單用自定的標準藥物療法。結果表明，實(shí)驗組和對照組的三月無(wú)石率分別為78.5％和60％，尤其對＞10mm的結石，實(shí)驗組的成功率更高。對照組的絞痛發(fā)生率為76.9％，而實(shí)驗組僅為26.1％。研究結論是，在用SWL治療較大腎結石（＞10mm）時(shí)，坦索羅辛作為輔助療法聯(lián)用SWL比單用SWL更為安全而有效，并且還可減少SWL之后鎮痛藥的使用量。

在另一項隨機對照的前瞻性研究中，Kupeli將78例位于遠段5cm以下輸尿管的結石分為二組。第一組結石＜5mm，隨機分為2個(gè)亞組，其中第一亞組只采用常規治療，即水化療法和口服雙氯芬酸鈉100mg/日，連用15天；第二亞組采用常規治療加坦索羅辛0.4mg/日，連用15天。第二組結石＞5mm（6～15mm），經(jīng)用SWL治療后，隨機分為兩個(gè)亞組，第三亞組只采用常規（同第一亞組）治療；第四亞組采用常規治療加服坦索羅辛0.4mg/日，連用15天。各亞組患者在治療開(kāi)始15天后用腹部平片和螺旋CT評估。結果顯示：各組的無(wú)石率分別為20％，53.3％，33.3％和70.8％，說(shuō)明坦索羅辛作為保守療法對促排＜5mm的遠段輸尿管結石是有效的；對于較大結石可以作為SWL的輔助療法來(lái)提高其無(wú)石率。