血液中常會(huì )有定量的對人類(lèi)生命活動(dòng)不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白會(huì )在腎臟的絲球體中過(guò)濾進(jìn)入尿液中，由于腎小球濾過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用而回到血液中。健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，正常范圍內定性為陰性，記為（-）。但是當腎臟與尿管出現障礙時(shí)，就會(huì )漏出多量的蛋白變成蛋白尿。尿中蛋白質(zhì)含量多達0.15g/24h以上時(shí)，稱(chēng)蛋白尿，尿常規定性為陽(yáng)性。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱(chēng)為大量蛋白尿。

　　一、蛋白尿的形成

　　蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著(zhù)密不可分的關(guān)系。腎小球毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔；電荷屏障——負電荷。

　　1、機械屏障——濾孔

　　腎小球濾過(guò)屏障從里向外由三層構成

　　①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱(chēng)為窗孔。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過(guò)窗孔；但可以阻止血細胞通過(guò)，起到血細胞屏障的作用。

　　②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結構。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過(guò)基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過(guò)的主要屏障。

　　③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過(guò)裂隙隔膜，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過(guò)，是濾過(guò)的最后一道屏障。

　　內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過(guò)膜。濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過(guò)，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過(guò)較大的孔道，一般來(lái)說(shuō)，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過(guò)。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過(guò)。

　　2、電荷屏障——負電荷

　　濾過(guò)膜各層含有許多帶負電荷的物質(zhì)，所以濾過(guò)膜的通透性還決定于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負電荷的物質(zhì)排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過(guò)。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過(guò)濾過(guò)膜。

　　當各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì )導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會(huì )吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì )造成受損腎臟的炎癥反應。

　　腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會(huì )發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過(guò)膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì )導致帶負電荷的血漿蛋白濾過(guò)量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

　　二、蛋白尿的病因

　　當腎小球、腎小管發(fā)生病變時(shí)，如各期腎炎、腎病以及高血壓發(fā)生腎動(dòng)脈硬化時(shí)，均可出現蛋白尿；各種細菌性感染，如腎盂腎炎、腎結核、敗血癥等亦可出現蛋白尿；非感染性疾病，如腎結石、多囊腎、腎淀粉樣變性以及休克、嚴重肌肉損傷、發(fā)熱、黃疸、甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血及白血病等，也可出現蛋白尿。

　　生理性蛋白尿常見(jiàn)于食高蛋白飲食后，精神激動(dòng)、劇烈運動(dòng)、長(cháng)時(shí)間受寒、妊娠等，都可能出現暫性的蛋白尿，但尿蛋白定性一般不超過(guò)+。

　　一般說(shuō)來(lái)，持續性的蛋白尿往往代表腎臟有病變。尿蛋白的多少反映了病變程度，臨床可據此作療效觀(guān)察。然而，需要特別指出的是，腎小球病變到了晚期，由于大量腎單位廢損，使蛋白濾出減少，尿蛋白檢查反而減少或消失，這并不代表腎臟病變的減輕。

　　（一）腎性蛋白尿

　　1．腎小球性蛋白尿：見(jiàn)于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。繼發(fā)性見(jiàn)于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。代謝性疾患見(jiàn)于痛風(fēng)腎。

　　根據病變?yōu)V過(guò)膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：

　　①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無(wú)大分子量的蛋白（IgG,、IgA、IgM、C3、C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。

　　②非選擇性蛋白尿：說(shuō)明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見(jiàn)于原發(fā)性腎小球疾病，如急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現非選擇性蛋白尿提示預后較差。劇烈運動(dòng)、長(cháng)途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現蛋白尿。

　　2．腎小管性蛋白尿：最常見(jiàn)各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類(lèi)中毒等。

　　3．腎組織性蛋白尿：又稱(chēng)分泌性蛋白尿。由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。

　　（二）非腎性蛋白尿

　　1．體液性蛋白尿又稱(chēng)溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。

　　2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。

　　3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿見(jiàn)于泌尿系統感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

　　三、中醫治療

　　1、對病因病機的認識

　　中醫學(xué)并無(wú)“蛋白尿”名稱(chēng)，但從臟腑功能及病機有關(guān)論述，應屬"虛損"，"精氣下泄"范疇。中醫學(xué)認為，蛋白尿的長(cháng)期不消退與脾腎兩虛有關(guān)，脾虛則健運失司，清濁不分；腎虛則氣化無(wú)權，封藏失司，以致精微下泄。蛋白尿痼疾除重視脾腎外，還與肺的宣發(fā)敷布，氣化功能，肝的氣血疏泄，升降功能密切相關(guān)，臨床上不可忽視。

　　腎炎蛋白尿病人初期多以面目浮腫為特征，《素問(wèn)平人氣象論》云：“面腫日風(fēng)”。此外，腎炎蛋白尿患者小便多有大量泡沫，也為風(fēng)動(dòng)之象。可見(jiàn)，風(fēng)邪在腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著(zhù)重要的作用。

　　另外還發(fā)現，沒(méi)有濕熱也就沒(méi)有腎炎，因為無(wú)論慢性腎炎哪種類(lèi)型和那個(gè)階段，其特點(diǎn)是尿中蛋白，管型和混濁，《素問(wèn)至真要大論》謂：“水液渾濁，皆屬于熱”,故此混濁乃濕熱證的顯著(zhù)標志。有統計資料表明，原發(fā)性腎小球疾病濕熱證的發(fā)病率為69.7%說(shuō)明濕熱證在本病極為常見(jiàn)。

　　慢性腎炎蛋白尿纏綿難愈，“久病多瘀”。因此認為，血瘀是本病發(fā)展過(guò)程中普遍存在的病理現象，因虛致瘀，因瘀正愈虛。可以說(shuō)濕熱與瘀血并存是本病的主要病機特點(diǎn)。

　　2、中醫臨床治療方法

　　蛋白尿可由腎氣虛衰引起，亦可因其它臟腑功能失常或病邪內擾所造成，其中腎氣失固，蛋白精微失守，漏泄于尿中排出體外是其主要病機。臨床上多表現為寒熱虛實(shí)錯雜，病程冗長(cháng)，病情遷延難愈。治療慢性腎炎蛋白尿既要重視腎虛失固的主要矛盾，還要注意辨明引起腎氣失固的各種原因，然后針對這些因素治療。

　　3、中醫治療慢性腎炎蛋白尿的典型病例

　　3.1患者陳某、女、65歲，常熟市人，病史慢性腎炎16年，腎病高血壓10年。癥見(jiàn)頭面眼瞼或全身浮腫，胸腹滿(mǎn)悶，尿少短赤，舌苔黃膩，脈沉弦，尿檢蛋白量多，遷延不愈，選用胃苓湯合防己黃芪湯加減治療。藥用蒼術(shù)（泔浸）30g、陳皮15g、厚樸（姜制）15g、甘草（蜜炙）10g、澤瀉15g、豬苓15g、茯苓（去皮）15g、白術(shù)20g、桂枝12g、防己15g、黃芪30g、玉米須30g、白茅根30g、薏苡仁30g、川牛膝15g、丹參15g當歸15g。本法為利水祛濕法，適用于慢性腎炎濕熱或濕濁內盛，迫精外瀉之證。

　　3.2患者陸某、男、53歲，江陰市人，病史高血壓10年、慢性腎炎12年。癥見(jiàn)面色黧黑，皮膚有瘀點(diǎn)(斑)，腰痛如刺，固定不移，蛋白尿同時(shí)伴有血尿，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，尿蛋白久治不愈，方選濟生腎氣丸合益腎湯加減。藥用川牛膝15g、丹參15g、車(chē)前子15g、熟地30g、山藥30g、山萸肉25g、茯苓25g、白術(shù)30g、澤瀉15g、益母草15g、丹皮15g、當歸15g、紅花12g、赤芍12g、桃仁15g、生山楂20g、三七12g（打細粉沖服）。本法為活血祛瘀法，適用于慢性腎炎伴高血壓或三高患者的瘀血內阻、腎氣失固之證。

　　3.3患者吳某、男、53歲，無(wú)錫市人，病史高血壓12年，慢性腎炎15年。癥見(jiàn)頭暈脹痛，急躁易怒，少寐多夢(mèng)，顏面潮紅，腰酸耳鳴，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦細數，尿檢蛋白量多，久治不愈，方用天麻鉤藤飲加減。藥用天麻15g、梔子12g、黃芩10g、杜仲15g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤25g、茯神25g、川牛膝15g、鉤藤（后下）15g、石決明（先煎）25g、地龍15g、僵蠶15g、白蒺藜15g、夏枯草30g、蜈蚣3條、全蝎子5g、丹參15g。本法為平肝熄風(fēng)法，適用于慢性腎炎陰虛陽(yáng)亢，虛火擾腎之證。

　　3.4患者顧某、男、48歲，無(wú)錫市人，病史慢性腎炎15年，高血壓13年，癥見(jiàn)面色浮白，神疲肢倦，納少便溏，脘腹脹滿(mǎn)，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細弱，尿檢蛋白量多，方用參苓白術(shù)散加減。藥用黃芪30g、黨參25g、茯苓30g、白術(shù)25g、山藥25g、蓮子肉15g、葛根20g、升麻10g、丹參15g、川牛膝12g、當歸15g、川斷30g。本法為健脾益氣法，適用于慢性腎炎之脾氣虛弱證。

　　3.5患者劉某、女、37歲，無(wú)錫市人，病史慢性腎炎11年，高血壓3年，癥見(jiàn)乳蛾腫痛，瘡癤紅腫，皮膚濕疹，發(fā)熱口苦，尿赤，舌紅，苔黃或白，脈滑數，尿檢蛋白增多，久治不愈，方用五味消毒飲加減。藥用金銀花30g、連翹25g、紫花地丁15g、蒲公英30g、玄參25g、大青葉30g、紫草15g、七葉一枝花15g、苦參15g、土茯苓15g、白鮮皮12g、地膚子12g、當歸15g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、牛膝15g、丹參15g、赤芍15g、黃芪25g。本法為清熱解毒法，適用于慢性腎炎熱毒或濕毒壅滯，內攻于腎之證。

　　4、針灸治療

　　針灸治療蛋白尿，穴取:①大椎,肩鹛,曲池,合谷,內關(guān),足三里,陰陵泉,肺俞,水分;②合谷,太沖,曲池,血海,三陰交,曲澤,委中,足三里,陰陵泉,脾俞,腎俞.雙側取穴,先針背部俞穴,留針,針后加灸;次針足三里透陰陵泉,留針;再針其他部位,自上而下,不留針.2組穴位交替使用。

　　5、結束語(yǔ)

　　中醫對慢性腎炎蛋白尿的病位病機認識日趨一致，在治療方面也取得一定進(jìn)展，但仍有許多問(wèn)題有待探索和改進(jìn)。如診斷和療效標準有待于統一，治療方法需要進(jìn)一步規范，療程較長(cháng)，遠期療效也有待進(jìn)一步提高。今后需加強對本病的理論研究、臨床病機的探討，臨床用藥的簡(jiǎn)練，明確療效標準，逐漸篩選出有實(shí)驗依據，療效肯定的專(zhuān)方專(zhuān)藥，以應用于臨床治療，從而提高療效，縮短病程，鞏固效果。