睪丸鞘膜積液資料與方法

　　1.1一般資料：本組患兒82例，選擇臨床分型均為原發(fā)性非交通性的睪丸鞘膜積液。年齡最小10個(gè)月，最大9歲，平均3.1歲。其中積液病變在左側34例，右側46例，雙側2例。B超檢查顯示鞘膜積液量最小為2cm×3cm×2cm，最大為6cm×7cm×7cm，同時(shí)排除睪丸和附睪的病變。病程10個(gè)月～4年，平均1.3年。

　　1.2手術(shù)方法：嬰幼兒麻醉均采用靜脈復合全麻，年齡較大兒童若能配合的可用連續硬膜外麻醉。手術(shù)入路選擇腹股溝斜切口或腹股溝皮紋切口，長(cháng)約2～3cm。由于解剖上小兒腹股溝管短，內、外環(huán)接近，前者切口更有利于處理可能存在的未閉鎖的鞘突管。切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離淺筋膜，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，顯露外環(huán)口，暴露精索后，將陰囊內積液的睪丸鞘膜囊向上推擠出切口外。必須強調的是一定要常規檢查精索，確認精索上無(wú)未閉的鞘狀突管，如有可疑的導管要做結扎。在鞘膜囊前壁切開(kāi)放出積液后，根據睪丸體積，切除部分鞘膜，保留能包裹睪丸體表約4/5的鞘膜再縫合，重新形成鞘膜囊并有一個(gè)小“窗口”。徹底止血后將睪丸無(wú)扭轉地自然回納陰囊。

　　2結果

　　術(shù)后5～7天出院，無(wú)精索損傷、陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間8.5天。術(shù)后分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月臨床復查和B超檢查，均無(wú)積液復發(fā)，無(wú)睪丸萎縮。僅1例在術(shù)后2個(gè)多月時(shí)切口皮下出現線(xiàn)頭反應，清除線(xiàn)頭后痊愈。

　　3討論

　　睪丸鞘膜是胚胎發(fā)育過(guò)程中，睪丸下降的鞘突延伸到陰囊底部形成的，是由腹膜衍生來(lái)的鞘膜，具有分泌和吸收的功能。正常情況下是呈潛在的腔隙，鞘突管閉塞后與腹腔不通并有少量漿液，也稱(chēng)之為睪丸固有鞘膜腔。它環(huán)繞著(zhù)睪丸表面的大部分，使睪丸在鞘膜腔內有一定的活動(dòng)范圍，起到潤滑、保護作用。當鞘膜內積聚過(guò)多液體，而使鞘膜腔形態(tài)改變，壓力升高即形成鞘膜積液。

　　根據積液的部位、鞘膜腔是否與腹腔相通，臨床分型為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索睪丸鞘膜積液和交通性的鞘膜積液［1］。從小兒外科的角度來(lái)分析，更重要的是明確鞘突管是否已閉合，即是否交通性的，這是決定手術(shù)方式的主要依據。因為交通性鞘膜積液是由于鞘狀突的閉塞過(guò)程出現異常未閉，腹腔液體通過(guò)未閉的鞘突管進(jìn)入鞘膜腔所致，手術(shù)的關(guān)鍵是高位結扎了鞘突管，阻斷液體的通過(guò)即可治愈，其遠端積液囊不必處理，多在2~3周逐漸消失，亦無(wú)復發(fā)［2］。而非交通性鞘膜積液是因為某些因素使睪丸鞘膜的分泌與吸收功能出現不平衡，漿液分泌過(guò)多而吸收過(guò)少形成鞘膜積液，治療上不存在結扎鞘狀突管，只能改變鞘膜腔結構達到新的液體平衡。睪丸鞘膜積液傳統的手術(shù)方法是陰囊切口，將積液的鞘膜充分剝離后擠出陰囊切口外，切開(kāi)鞘膜排出液體，將鞘膜的壁層大部分切除，再將鞘膜翻轉縫合在精索后方。通過(guò)切除鞘膜并翻轉，鞘膜腔消失后睪丸鞘膜臟層與周?chē)M織廣泛接觸，達到增加吸收、消除積液的目的。這種手術(shù)方式以往沿用了近百年，對于成人鞘膜積液，雖然療效確實(shí)，但由于剝離面較大，陰囊肉膜、壁層鞘膜切除滲血較多，術(shù)后容易引起陰囊水腫、血腫、感染等并發(fā)癥，而且陰囊硬結明顯，持續時(shí)間長(cháng)。據較早期的國外資料報道鞘膜翻轉術(shù)后陰囊血腫發(fā)生率高達22%。

　　睪丸鞘膜開(kāi)窗術(shù)的理論基礎是鞘膜完整性的可改變和陰囊肉膜層疏松組織對液體的吸收能力。因此，設計鞘膜開(kāi)窗讓積液在肉膜下周?chē)M織吸收是合理的。如果積液不多，我們只選擇在鞘膜無(wú)血管區域開(kāi)個(gè)口，形成一個(gè)大小合適的“窗口”即可；若積液較多，鞘膜腔大，則有必要切除過(guò)多的鞘膜，重新形成一個(gè)包裹睪丸的有“窗口”的鞘?

　　什么是鞘膜積液

　　由睪丸下降時(shí)鞘狀突的腹膜衍生來(lái)的鞘膜具有分泌功能，鞘膜的漿膜面可分泌液體，其可通過(guò)精索內靜脈和淋巴系統以恒定的速度吸收，當分泌增加或吸收減少時(shí)，鞘膜囊內積聚的液體超過(guò)正常量而形成囊腫者，則稱(chēng)之為鞘膜積液。

　　正常睪丸鞘膜囊內有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護睪丸用，如果液體過(guò)多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。它的病因較多，炎癥、外傷、腫瘤等陰囊和睪丸病變均可引起鞘膜積液。鞘膜積液中以睪丸鞘膜積液最為常見(jiàn)，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。鞘膜積液的手術(shù)療法效果良好。近年來(lái)也有單純行鞘膜囊腫穿刺抽液后注藥治療，不用手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題尚有爭論。

　　少量積液可無(wú)癥狀。若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙，陰囊部可見(jiàn)梨形或橢圓形腫塊，囊性，如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。

　　嬰幼兒鞘膜積液多能在發(fā)育過(guò)程中自行吸收，故除非積液巨大一般不予治療。手術(shù)治療適用于較大的鞘膜積液，一般需行睪丸鞘膜翻轉術(shù)，精索鞘膜積液行囊腫剝除術(shù)，交通性鞘膜積液則于鞘突處高位結扎術(shù)加鞘膜翻轉術(shù)。小的鞘膜積液可行囊腫穿刺抽液注藥術(shù)。

　　鞘膜積液診斷較易，不需特殊檢查。但如需要排除睪丸腫瘤，則可進(jìn)行前列腺、精囊腺、陰囊和陰莖的超聲檢查。

　　鞘膜積液在熱帶地區發(fā)病率高，與血絲蟲(chóng)感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。在農村中，由于各種原因，鞘膜積液的治療重視不夠，往往因嚴重的鞘膜積液而損害雙側睪丸功能。故應呼吁早期求醫治療。嬰幼兒的鞘膜積液是先天性的，隨著(zhù)年齡生長(cháng)發(fā)育，淋巴系統功能健全，多可自行吸收，不需急于治療，可動(dòng)態(tài)觀(guān)察、定期復診。

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