在穿刺過(guò)程中前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉(periprostaticnerveblock，PNB)具有止痛效果好、安全性高的特點(diǎn)。但前列腺體積的增大、穿刺針數的增加及增大的前列腺解剖位置的變化，對PNB的效果會(huì )產(chǎn)生影響。回顧性總結了568例經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，分析PNB的效果及前列腺體積對其效果的影響。

　　早期診斷及有效治療對于延長(cháng)前列腺癌患者生存期和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。有研究者發(fā)現，模板定位下經(jīng)會(huì )陰穿刺活檢是提高腫瘤早期檢出率的有效方式。經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺活檢的特點(diǎn)是使用定位模板，穿刺針始終平行于直腸內超聲探頭并可全程監測針道及進(jìn)針深度，可適當增加穿刺針數進(jìn)而提高陽(yáng)性率，目前臨床應用越來(lái)越多。但穿刺時(shí)需經(jīng)過(guò)皮膚、皮下各層，路徑較長(cháng)，穿刺時(shí)間也相對延長(cháng)，與經(jīng)直腸穿刺相比會(huì )增加患者的痛苦。約20%的患者在未麻醉的情況下拒絕行前列腺穿刺，因此，有效的麻醉是前列腺穿刺成功的前提條件。

　　目前前列腺穿刺的主要麻醉方式有PNB、會(huì )陰神經(jīng)阻滯麻醉、直腸利多卡因表面麻醉、盆腔神經(jīng)叢阻滯麻醉。PNB能夠直接麻醉浸潤支配前列腺的神經(jīng)血管束，是前列腺穿刺的有效麻醉方式。Conde等研究發(fā)現，雙側PNB比口服嗎啡的麻醉效果好。Hergan等通過(guò)Meta分析發(fā)現，PNB較直腸內局部麻醉或安慰劑具有更好的麻醉效果。

　　PNB中最關(guān)鍵的步驟是定位前列腺周?chē)窠?jīng)，目前認為有效的注射定位方法是經(jīng)直腸超聲定位神經(jīng)血管束中血管的位置，部位是前列腺和精囊腺的夾角。為了盡量定位準確，可在超聲引導下清楚地觀(guān)察到進(jìn)針深度及位置，注入麻醉藥物后若在超聲下見(jiàn)前列腺及精囊角液性區，前列腺漂浮，說(shuō)明麻醉劑注入部位準確。在本研究中，我們通過(guò)VAS和VNS評分兩種方法評價(jià)麻醉效果，其中VAS評分側重于對麻醉后疼痛的評價(jià)，VNS評分側重于對麻醉后心理方面的評價(jià)，包括穿刺的舒適度、鎮痛及焦慮的緩解，兩者互為補充。本研究中神經(jīng)阻滯組和局部麻醉組兩組間各亞組的VAS評分和VNS評分的差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)，提示神經(jīng)阻滯麻醉較傳統的單純包膜浸潤麻醉對于經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺患者具有更好的麻醉效果。

　　但臨床上部分患者對神經(jīng)阻滯麻醉的反應差，除少數是由于對疼痛敏感外，多數患者的前列腺體積較大。因此，我們將患者按前列腺體積大小分為4個(gè)亞組，分析麻醉效果與前列腺體積的關(guān)系。結果發(fā)現，局部麻醉組內和神經(jīng)阻滯組內各亞組VAS、VNS評分的差異均有統計學(xué)意義(P<0.05)，大體積前列腺較小體積前列腺的麻醉效果差。另外，局部麻醉組和神經(jīng)阻滯組兩組間各亞組血尿、血精、尿潴留和感染發(fā)生率的差異均無(wú)統計學(xué)意義(P值均>0.05)，局部麻醉組內和神經(jīng)阻滯組內各亞組血尿、血精、尿潴留的發(fā)生率差異均有統計學(xué)意義(P值均<0.05)，提示穿刺后并發(fā)癥與麻醉方式無(wú)關(guān)，而與前列腺的體積有關(guān)。隨著(zhù)前列腺體積的增加，穿刺陽(yáng)性率逐漸降低，為提高前列腺癌的檢出率就需要獲得更多的活檢樣本，增加前列腺穿刺針數，從而可能導致并發(fā)癥發(fā)生率的升高，同時(shí)穿刺時(shí)間也相應延長(cháng)，加重患者的疼痛感覺(jué)。此時(shí)會(huì )產(chǎn)生疊加性疼痛并使疼痛評分增加，Kaver等將這種現象稱(chēng)為"累積疼痛"。

　　另外，與其他實(shí)性腫瘤呈球形生長(cháng)不同，前列腺癌呈不規則生長(cháng)，易使前列腺與精囊腺夾角位置發(fā)生變化，導致定位困難，麻醉效果亦較差。因此，如何對體積較大前列腺的神經(jīng)血管束進(jìn)行精確定位成為前列腺穿刺的關(guān)鍵步驟，目前定位前列腺周?chē)窠?jīng)的方法是定位前列腺和精囊腺的夾角。

　　綜上所述，超聲引導下PNB在行經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺活檢中具有止痛效果好、安全性高的優(yōu)點(diǎn)；但對于前列腺體積較大的患者，其麻醉效果欠佳。但我們尚需繼續積累病例以進(jìn)行深入研究，對PNB進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。